北京中医药大学王琦教授带领的体质研究课题组,历时30年的流行病学调查结果显示:目前中国人的体质主要有9种。 1 平和体质 “身体倍儿棒,吃嘛嘛香”,再加上睡眠好、性格开朗,社会和自然适应能力强,典型的平和体质。此体质的人不爱得病。 调养方式:吃得不要过饱,也不能过饥,不吃冷也不吃得过热。多吃五谷杂粮、蔬菜瓜果,少食过于油腻及辛辣之物。运动上,年轻人可选择跑步、打球,老年人则适当散步、打太极拳。 2 气虚体质 说话没劲,经常出虚汗,容易呼吸短促,经常疲乏无力,这就是气虚体质。这种人容易感冒,生病后抗病能力弱且难以痊愈,还易患内脏下垂比如胃下垂等。 调养方式:多吃具有益气健脾的食物,如黄豆、白扁豆、香菇、大枣、桂圆、蜂蜜等。以柔缓运动,散步、打太极拳等为主,平时可按摩足三里穴。常自汗、感冒者可服玉屏风散预防。 3 湿热体质 脸部和鼻尖总是油光发亮,还容易生粉刺、疮疖,一开口就能闻到异味,属于湿热体质。这种人还容易大便黏滞不爽,小便发黄。 调养方式:饮食清淡,多吃甘寒、甘平的食物如绿豆、空心菜、苋菜、芹菜、黄瓜、冬瓜、藕、西瓜等。少食辛温助热的食物。戒除烟酒。不要熬夜、过于劳累。适合中长跑、游泳、爬山、各种球类、武术等运动。日常可服六一散、清胃散、甘露消毒丹。 4 阴虚体质 如果怕热,经常感到手脚心发热,面颊潮红或偏红,皮肤干燥,口干舌燥,容易失眠,经常大便干结,那就是阴虚体质。 调养方式:多吃甘凉滋润的食物,比如绿豆、冬瓜、芝麻、百合等。少食性温燥烈的食物。中午保持一定的午休时间。避免熬夜、剧烈运动,锻炼时要控制出汗量,及时补充水分。,可酌情服用六味地黄丸、杞菊地黄丸。 5 气郁体质 多愁善感、忧郁脆弱的气郁体质,一般比较瘦,经常闷闷不乐,无缘无故地叹气,容易心慌失眠。 调养方式:多吃小麦、葱、蒜、海带、海藻、萝卜、金橘、山楂等具有行气、解郁、消食、醒神的食物。睡前避免饮茶、咖啡等提神醒脑的饮料。可以服用逍遥散、舒肝和胃丸、开胸顺气丸、柴胡疏肝散、越鞠丸调节。 6 阳虚体质 总是手脚发凉,不敢吃凉的东西。性格多沉静、内向。这些属阳虚体质。 调养方式:可多吃甘温益气的食物,比如葱、姜、蒜、花椒、韭菜、辣椒、胡椒等。少食生冷寒凉食物如黄瓜、藕、梨、西瓜等。自行按摩气海、足三里、涌泉等穴位,或经常灸足三里、关元。可服金匮肾气丸。 7 痰湿体质 心宽体胖是最大特点,腹部松软肥胖,皮肤出油,汗多,眼睛浮肿,容易困倦。 调养方式:饮食清淡,多食葱、蒜、海藻、海带、冬瓜、萝卜、金橘、芥末等食物,少食肥肉及甜、黏、油腻食物。可服用化痰祛湿方。 8 血瘀体质 刷牙时牙龈易出血,眼睛常有红丝,皮肤常干燥、粗糙,常常出现疼痛,容易烦躁,健忘,性情急躁。 调养方式:可多食黑豆、海带、紫菜、萝卜、胡萝卜、山楂、醋、绿茶等具有活血、散结、行气、疏肝解郁作用的食物,少食肥猪肉等,并保持足够的睡眠。可服用桂枝茯苓丸等。 9 特禀体质(过敏体质) 对花粉或某食物过敏等,在中医上这就被称为特禀体质。 调养方式:饮食清淡、均衡,粗细搭配适当,荤素配伍合理。少食荞麦、蚕豆、白扁豆、牛肉、鹅肉、茄子、浓茶等辛辣之品、腥膻发物及含致敏物质的食物。可服玉屏风散、消风散、过敏煎等。
肩 周 炎一、肩周炎临床症状及诊断肩周炎是肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织的慢性无菌性炎症。炎症导致关节内外粘连,从而影响肩关节的活动。其疼痛多在肩肱关节及其周围的软组织,活动肩关节使疼痛加重,疼痛向患肢放射与神经分布不一致,晚期肩关节可出现不同程度的僵直,无肌力减弱和感觉减退,大小鱼际及骨间肌萎缩,无锁骨下动静脉受压力的症状体征。其病变特点是广泛,即疼痛广泛,功能受限广泛、压痛广泛。肩周炎的全称是肩关节周围炎,本病好发于50岁左右的人,故又称“五十肩”。 1、肩部疼痛:起初时肩部呈阵发性疼痛,多数为慢性发作,以后疼痛逐渐加剧或顿痛,或刀割样痛,且呈持续性,气候变化或劳累后,常使疼痛加重,疼痛可向颈项及上肢(特别是肘部)扩散,当肩部偶然受到碰撞或牵拉时,常可引起撕裂样剧痛,肩痛昼轻夜重为本病一大特点,多数患者常诉说后半夜痛醒,不能成寐,尤其不能向患侧侧卧,此种情况因血虚而致者更为明显;若因受寒而致痛者,则对气候变化特别敏感。 2、肩关节活动受限:肩关节向各方向活动均可受限,以外展、上举、内外旋更为明显,随着病情进展,由于长期废用引起关节囊及肩周软组织的粘连,肌力逐渐下降,加上喙肱韧带固定于缩短的内旋位等因素,使肩关节各方向的主动和被动活动均受限,当肩关节外展时出现典型的“扛肩”现象,特别是梳头、穿衣、洗脸、叉腰等动作均难以完成,严重时肘关节功能也可受影响,屈肘时手不能摸到同侧肩部,尤其在手臂后伸时不能完成屈肘动作。 3、怕冷:患肩怕冷,不少患者终年用棉垫包肩,即使在暑天,肩部也不敢吹风。 4、压痛:多数患者在肩关节周围可触到明显的压痛点,压痛点多在肱二头肌长头腱沟。肩峰下滑囊、喙突、冈上肌附着点等处 5、肌肉痉挛与萎缩:三角肌、冈上肌等肩周围肌肉早期可出现痉挛,晚期可发生废用性肌萎缩,出现肩峰突起,上举不便,后弯不利等典型症状,此时疼痛症状反而减轻。 6、X线及化验室检查肩周炎:常规摄片,大多正常,后期部分患者可见骨质疏松,但无骨质破坏,可在肩峰下见到钙化阴影。实验室检查多正常。二、肩周炎与其他疾病的鉴别 1、肩峰撞击综合征 肩关节是人体活动度最大的三维运动关节,由一个肱骨头、肱骨头的吸盘(关节盂)和围绕他周围的肌肉与肌腱、关节囊组成。随着年龄的增大,肩峰(肩胛骨的前缘,在肱骨头的上方)下骨质增生和滑囊等软组织肥厚,造成肩峰下间隙的狭窄,使肩袖组织容易在肩关节上举的过程中受到肱骨头和肩峰的积压,产生疼痛导致肩峰撞击综合征。 肩峰撞击综合征在年轻的运动员和中年人中比较常见。肩袖撕裂在40岁以上的肩痛患者中更为常见。多由于急性创伤和经常性的过度运动,如工作量超负荷的油漆工、仓储上架工或建筑工,游泳运动员或棒球的投手、网球手。 肩峰撞击综合征的主要表现为肩部疼痛,夜间疼痛,痛醒,影响睡眠:难以指出明确的疼痛部位:手臂举过头困难。当出现无论怎么用力,举向斜前上方的手臂就是不听使唤,好像有人把腋窝的衣袖紧紧拽住一样,这就是该综合征的又一表现———肩袖撕裂。肩袖撕裂原因可以是急性创伤造成,也可以是由于肩峰撞击使肩袖长期磨损导致撕裂。 2、颈椎病 颈椎病,为颈神经根,颈髓,交感神经,椎动脉受刺激或压迫引起。肩周炎是肩肱关节囊及其周围韧带,肌腱和滑囊的退变引起的慢性非特异性炎症。主要鉴别点为:颈椎病的病变在颈椎;肩周炎在肩肱关工内外的软组织。 颈椎病的疼痛来源于颈神经根,并和分布相一致;肩周炎的疼痛来源于颈痉挛的肌肉,与神经分布无关。 颈椎病的活动受限在颈椎;肩周炎活动受限在肩关节。肩周炎的肩关节造影可见关节囊收缩变化;颈椎病则无此变化。肩周炎在肱二头肌增加张力的位置可引起疼痛;颈椎病则无此特点。 3、冠心病 冠心病,是由于冠状动脉病变引起的心脏病。肩周炎是肩肱关节囊及周围软轵退变引起的疾病。其鉴别点如下:冠心病肌肉的疼痛与压痛在左侧胸部,位于胸骨上段或中段之后,常放射至肩,上肢,颈或背部,左肩及左上肢尤为多见;肩周炎疼痛多在肩关节周围,向患侧的前臂或手放射。冠心病多为突然发病,常在劳动,兴奋,受寒或饱食后发生;肩周炎多缓慢发病,一般认为在肩关节退行性变的基础上,感受风寒,轻微外伤,长期固定或过度劳损等诱因而产生。 冠心病疼痛性质多为压榨性或窒息性,每次发作时间为3-5分钟,最长15分钟,休息或给亚硝酸盐制剂疼痛消失;肩周炎疼痛多为钝痛或刀割样,疼痛常为持续性,夜间较重,影响睡眠,休息或服用上述药物疼痛不消失。冠心病发作时,主电图可见ST段压低及T波的减低;肩周炎发作心电图无此变化。4、周围神经疾病 (1)胸廓出口综合征:常由颈肋,第7颈椎横突过长,第1肋骨畸形,前斜角异常等原因引起胸廓上口区域臂丛神经,锁骨下动静脉压迫所致,多见于30岁以上的女性,患侧颈肩背痛可由肩胛后部向尺侧放射,有的则为发麻,沉重感。常因手或上肢持续性活动而加重,严重者可出现指力减弱,精细动作不灵活,感觉减退或过敏以尺神经分布为主,晚期病人可见大小鱼际肌,骨间肌萎缩,锁骨下动静脉受压可引起肢体发凉怕冷,软弱乏力,手上举时苍白,水肿等症状。斜角肌试验阳性,肋锁试验,运动试验,超外展试验可能阳性。X线片常可发现颈肋,第7颈椎横突过长,第1肋骨畸形等胸廓出口畸形。 (2)肩胛上神经卡压综合征:肩胛上神经卡压综合征的病变部位在肩胛切迹骨一韧带管内;而肩周炎则在肩肱关节及其周围的软组织。肩胛上神经卡压综合征的肩痛来自肩胛上神经受卡压,疼痛为间隙性;肩周炎疼痛来自肩部痉挛的肌肉,疼痛呈持续性。肩胛神经卡压综合征的肩部外展外旋力量减弱,患侧的冈上,下肌有明显的萎缩,局部无压痛;肩周炎肩部各个方面活动明显受限,无肌力减弱,肌肉萎缩多见于三角肌,肩关节周围有广泛的压痛。 肩周炎X线平片可见肩峰及肱骨大结节有骨质疏松,肩关节造影显示关节囊缩小;肩胛上神经卡压综合征,肩胛骨切迹斜位片可见迹变异和畸形,关节造影无关节囊变小改变,肩胛上神经卡压综合征的肌电图检查可见冈上肌改变;肩周炎肌电检查列改变。 (3)臂丛神经炎: 臂栖神经炎多发生青壮年,男性多见,有感染病史;肩周炎多发于老年,女性多于男性,无感染病史;臂栖神经炎常为急性发病,疼痛部位在锁骨上窝和肩部,疼痛为火烙样,有的为持续性,可阵发性加剧,疼痛可放射整个上肢,可出现不同程度肢体瘫痪,肌肉萎缩,并可出现多汗,浮肿,皮肤发绀等植物神经系统症状。有时病变还可以延及对侧,出现同样的症状;肩周炎为缓慢发病,疼痛部位在肩肱关节及礤周围的软组织,疼痛多为钝痛,无阵发性加剧,无肢体瘫痪及植物神经紊乱的症状,很少双侧同时发病,臂栖神经干有压痛,有力减弱,腱反射减低:肩周炎压痛点广泛,多在肩关节周围,肌力正常,无腱反射改变。 臂丛神经炎的化验检查可见白细胞增高,血加快,肩周炎化验检查常无改变。 (4)肩一手综合征:肩一手综合征是上肢植物神经功能异常引起的综合征;肩周炎为周围软组织病变引起肩关节疼痛和活动受限的老年病。 肩一手综合征好发于情绪不稳定,对疼痛耐受差的青年人,心肌梗死,颈椎间盘病,肩关节疾病等可诱发此病;肩周炎多发于老年人,肩关节周围软组织慢性劳损或创伤,感受风寒等诱因均可导致该疾病的发生。 肩一手综合征主要症为肩,手痛,手指肿胀,僵直,皮肤亮,薄,干燥或多汗,发凉,指端发红但回血反应差,肩关节活动往往受限,但无局限性压痛;肩周炎主要症状为肩关节及其周围软组织疼痛,无手痛,肿胀及僵直表现,更无植物神经紊乱引起的各种症状,肩关节各个方向活动均受限,局部有广泛的压痛点。 5、肩关节结核 肩关节结核分为滑膜型及骨型结核,单纯滑膜型结核非常少见。右肩关节结核较左侧多见。骨型关节结核,又可分为菌型及干型两种,按病型不同,症状亦异。其病程进展较缓慢,逐渐现出症状。常以疼痛,功能障碍为初发症状。疼痛常出现在三角肌下方,当外展及外旋时痛甚。三角肌部位肿胀最为明显。窦道形成为晚期表现,常于关节囊最弱部位穿破,即易于腋窝或三角肌前缘附近穿破。骨萎缩为初期肩关节结核X线征像,尤其是滑膜型结核的骨萎缩可持续相当长时间。肩关节结核以全关节结核最多见。单纯骨结核很少会造成骨关节运动障碍或只有轻度受限。 肩周炎X线表现主要是:肩关节骨质疏松,大结节或与肩峰端相对的部分发生囊性变、增生硬化,周围软组织钙化。早期肩关节结核与肩周炎无论从临床表现还是X线表现上均无特征性,容易混淆。 6、肩部周围肿瘤 肩部周围的肿瘤生长至一定阶段会引起肩痛或伴有肩臂的活动功能障碍。其与肩周炎的区别是:患部肩痛逐渐加重,疼痛的部位因肿瘤的生长、局部逐渐肿大。良性肿瘤形状多规则,质软而活动度好;恶性肿瘤多形状不规则,质硬而固定不移。由于肿物的压迫,可出现功能受限,部分病人伴肩臂及手指的麻痛。X线片表现因肿瘤的性质、生长部位和病程长短而不尽相同。一般软组织肿瘤在X线片不显影或仅见轮廓,若肿瘤侵蚀了骨组织,X线片可见不同程度的骨破坏甚至可见到病理性骨折。三、肩周炎的病因病机1、病因肩关节周围炎病因至今不清,一般认为与下列因素有关:①由于肩关节以外的疾病,如冠心病、肺炎、胆囊炎等反射性地引起肩部疼痛,使肩关节活动受限;②因上肢骨折、颈椎病等使上肢固定于身旁过久;③肩关节周围软组织的退变,如肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、肱二头肌长头腱鞘炎等。2、发病机制Depalma(1983)将冻结肩病理过程分为3期:早期为凝结期,此期病变主要位于肩关节囊。肩关节造影显示关节囊紧缩,关节囊下皱褶互相粘连而消失,肱二头肌长头腱与腱鞘间有薄的粘连。以后随着病变程度加剧,进入冻结期。此期除关节囊严重挛缩外,关节周围软组织均受累,退行性变加剧,滑膜充血、组织缺乏弹性。喙肱韧带挛缩限制了肱骨头外旋,冈上肌、冈下肌、肩胛下肌挛缩,肱二头肌长头腱鞘炎,使肩关节活动明显受限。经7~12个月后炎症逐渐消退,疼痛消失,肩关节活动功能逐渐恢复,称解冻期。Depalma在1例15年前患双侧冻结肩而自愈病人,尸体解剖中发现两侧肱二头肌长头腱在肱骨结节间沟均获得新的骨附着点,而肌腱关节囊内部分均已消失。作者认为肱二头肌长头腱鞘炎是引起冻结肩的主要原因,一旦长头腱黏附于结节间沟获得新的骨附着点,而肌腱关节囊内部分发生病理性撕裂,则肩关节功能改善,冻结肩趋向好转。也有人发现长时间侧卧抱肩,喙突和肱骨头挤压关节囊出现肿胀或坏死是冻结肩病因。四、肩周炎的治疗原则与具体方法肩周炎的治疗原则是针对肩周炎的不同时期,或是其不同症状的严重程度采取相应的治疗措施。肩周炎的治疗应以保守治疗为主。一般而言,若诊断及时,治疗得当,可使病程缩短,运动功能及早恢复。刺灸法:肩周炎的治疗主要在局部选穴,应该采用多种刺灸法相结合以提高疗效。局部穴位要进行较强的刺激,如肩髃应深刺,用提插法使局部产生强烈的针感,甚至向上肢放射。肩背部的肩井、天宗、秉风等穴位针刺时应向单方向捻转使肌纤维缠绕针体,然后作雀啄法使局部有较强的针感,并可结合刺络拔罐法,灸法等。另外,在选远端穴位时,针刺行针时要鼓励患者配合运动肩关节,这样可提高针刺的疗效。肩部穴位应用电针也可提高疗效。在急性期配合超短波治疗,慢性期与各种热疗配合可提高针灸的疗效。总的原则为急性期采用无热量,慢性期采用微热量方法配合。 在肩周炎早期即疼痛期,病人的疼痛症状较重。而功能障碍则往往是由于疼痛造成的肌肉痉挛所致,所以治疗主要是以解除疼痛,预防关节功能障碍为目的,缓解疼痛可采用吊带制动的方法,使肩关节得以充分休息;或使用封闭疗法,在局部压痛最为明显处,注射强的松龙;或用间动电疗法,温热敷,冷敷等物理治疗方法解除疼痛。必要时可内服消炎镇痛类药物,外涂解痉镇痛酊剂等外用药物。在急性期,一般不宜过早采用推拿,按摩方法,以防疼痛症状加重,使病程延长。一般可自我采取一些主动运动练习,保持肩关节活动度,在急性期限过后方可推拿,按摩,以达到改善血液循环,促进局部炎症消退的目的。 在肩周炎的冻结期关节功能障碍是其主要问题,疼痛往往由关节运动障碍所引起。治疗重点以恢复关节运动功能为目的。采用的治疗手段可以用理疗,针灸,推拿,按摩,医疗体育等多种措施,以达到解除粘连,扩大肩关节运动范围,恢复正常关节活动功能的目的。针对功能障碍的症状,严重的肩周炎病人必要时可采用麻醉下大推拿的方法,撕开粘连。在这一阶段,应坚持肩关节的功能锻炼。除了被动运动之外,病人应积极主动地配合,开展主动运动的功能训练,主动运动是整个治疗过程中极为重要的一环。 在肩周炎恢复期以消除残余症状为主,主要以继续加强功能锻炼为原则,增强肌肉力量,恢复在先期已发生废物性萎缩的肩胛带肌肉,恢复三角肌等肌肉的正常弹性和收缩功能,以达到全面康复和预防复发的目的。 除了针对不同病程采取不同的治疗措施外,还应针对肩周炎病情的严重程度考虑治疗措施。在这一点上,国外观点认为,可根据被动运动试验中因疼痛而造成的运动局限和终未感觉来判定其严重程度并指导治疗。假如被动运动中,病人的疼痛发生于终未感觉前,此时肩周炎往往是急性的,不宜采取主动运动体疗,如果病人的疼痛发生于终未感觉的同时,可适当采用主动运动体疗,当达到终末感觉时无疼痛,应采用主动运动体疗。五、肩周炎的疗效评估按总体情况分4级1.治愈:肩周疼痛消失,关节活动范围正常或接近正常,外展>90°,上举≥160°,屈肘内旋指尖达T9以上,屈肘外旋指尖达对侧上耳轮。2.显效:肩部疼痛及压痛基本消失,外展>70°,上举>140°,屈肘内旋指尖达T12以上,屈肘外旋指尖达对侧颞部。3.有效:肩部疼痛与压痛减轻,肩关节活动范围较前加大。4.无效:肩周疼痛与肩关节活动范围均无明显改善。主要为疼痛、关节活动范围和日常生活活动能力三方面的综合评定,采用百分五级评定法。1.疼痛(1)无痛:30分;(2)活动时疼痛但程度较轻:20分;(3)不动时疼痛较轻,活动时加重,但可忍受,偶有夜间痛:10分;(4)疼痛难忍,夜间尤重,影响睡眠,须服止痛药:0分2.关节活动范围(1)前屈上举(满分为15分)①前屈上举≥150° 15分②120°≤前屈上举<150°12分③90°≤前屈上举<120°9分④60°≤前屈上举<90°6分⑤30°≤前屈上举<60°3分⑥前屈上举<30°0分(2)外旋(满分为9分)①外旋>40° 9分②30°≤外旋<40°6分③20°≤外旋<30°3分④外旋<20°0分(3)内旋(手背后伸)(满分6分)①手可触及T126分②手可触及L5以上,T12以下4分③手可触及尾骶部2分④手不能触及尾骶0分日常生活活动能力(分8项,每一项满分5分)评定项目包括:穿脱套头衣,穿脱开口衣,翻衣服领,刷牙,梳头,用手触对侧腋窝,系裤带,便后使用卫生纸等8项。(1)完成容易5分(2)勉强完成3分(3)不能完成0分评分标准Ⅰ级:100分Ⅱ级:≥80分,<100分Ⅲ级:≥60分,<80分Ⅳ级:≥40分,<60分Ⅴ级:<40分六、肩周炎的预防调护(1)肩部要保暖,不要受凉。(2)经常地适当运动,可做柔软体操、太极拳、八段锦等,不仅使局部血液循环畅通,还可以加强肩部关节囊及关节周围软组织的功能,从而预防或减少肩周炎的加重。(3)肩周炎发生后,最重要的是及早进行患侧主动的和被动的肩关节功能锻炼,如弯腰垂臂摆动、旋转、正身爬墙、侧身爬墙、拉滑车等。 (4)要忍痛坚持锻炼。无论是主动的或被动的活动,病人都会感到疼痛,而且肩部功能的恢复不会很快,但只要坚持下去,是可以痊愈的。若因怕痛,肩关节长期不动,肩部的肌肉,特别是三角肌就会发生萎缩,对肩关节正常功能的恢复是不利的。 (5)由于骨折后而引起的肩周炎者,应待骨折完全愈合后,方能进行适量的手法治疗。 (6)有高血压、心脏病患者用力不可猛,需谨慎从事。肩峰下滑囊炎一、肩峰下滑囊炎的临床症状及诊断1.一般症状 疼痛、运动受限和局限性压痛是肩峰下滑囊炎的主要症状。疼痛为逐渐加重,夜间痛较著,运动时疼痛加重,尤其在外展和外旋时(挤压滑囊)。疼痛一般位于肩部深处,涉及三角肌的止点等部位,亦可向肩胛部、颈部和手等处放射。2.局部症状 检查在肩关节、肩峰下、大结节等处有压痛点,可随肱骨的旋转而移位。当滑囊肿胀积液时,整个肩关节区域和三角肌部均有压痛。为减轻疼痛,患者常使肩关节处于内收和内旋位,以减轻对滑囊的挤压刺激。随着滑囊壁的增厚和粘连,肩关节的活动范围逐渐缩小以致完全消失。晚期可见肩胛带肌肉萎缩。本病的主要特点是肩外侧深部疼痛,并向三角肌止点放射,肩关节受限则以外展、外旋为甚,结合相关检查可以明确诊断。1、压痛:肩关节外侧肩峰下和大结节处有明显的局限性压痛。2、肿胀:急性期由于滑囊的充血、水肿,在肩关节前方可触及肿胀的滑囊。慢性期患者肩峰外侧可触及大小不等结节状阳性物。3、功能障碍:急性期的功能障碍多因疼痛所致,慢性期的功能障碍多因滑囊壁逐渐炎变、增厚,且与腱袖粘连所致。尤以外展、外旋为甚。4、肌肉萎缩:早期出现上肌、冈下肌萎缩,晚期出现三角肌萎缩。5、x线片检查,早期肩关节多属阴性,晚期可见冈上肌腱内有钙盐沉积。二、肩峰下滑囊炎与其他疾病的鉴别冈上肌肌腱炎:疼痛部位在肩外侧冈上肌止点处,肩关节外展的疼痛弧(60度~120度)是诊断本病的重要依据。肱二头肌长头腱鞘炎:疼痛部位局限在肩前肱骨结节间沟处。少数患者可触及条索状物。肩关节内旋试验及抗阻力试验阳性。三、肩峰下滑囊炎的病因病理肩峰下滑囊炎(subacromial bursitis),可因直接或间接外伤引起,但大多数病例是继发于肩关节周围组织的损伤和退行性变,尤以滑囊底部的冈上肌腱的损伤、退行性变、钙盐沉积最为常见。肩峰下滑囊由于损伤或长期受挤压、摩擦等机械性刺激,使滑囊壁发生充血、水肿、渗出、增生、肥厚、粘连等无菌炎症反应。一、发病原因可因直接或间接外伤、冈上肌腱损伤或退行性变、长期挤压和刺激所致。二、发病机制肩峰下滑囊又名三角肌下滑囊,分为肩峰下和三角肌下两部分,两者中间可能有一薄的中隔,但大多数是相通的。滑囊将肱骨大结节与三角肌、肩峰突隔开,使肱骨大结节不致在肩峰下面发生摩擦。四、肩峰下滑囊炎的治疗原则和具体方法首先查明原发病因,施以针对性的处理。急性期的治疗包括休息、给以消炎镇痛药、物理治疗、针灸和将患肢置于外展外旋位,类固醇激素局部注射有较好效果。慢性期除了上述疗法外,要强调不增加疼痛的康复治疗,主要恢复肩关节在三个轴上的运动功能。对经保守治疗无效者,可考虑手术治疗,包括滑囊切除术、冈上肌腱钙化灶刮除术、肩峰和喙肩韧带切除等成形手术等。五、肩峰下滑囊炎的疗效评估SPADI评分方法:13个问题由患者回答填写,每个项目最低分为0分,代表无痛;最高分为10分,代表极限疼痛无法忍受。总计130分。肩痛症状问卷:1、疼痛最严重时。2、患侧卧位时。3、从高处够物时。4、触摸颈后部时。5、牵拉患侧时。日常生活问卷:1、自己洗头。2、清洁背部。3、穿套头衫。4、扣好前面有纽扣的衬衫。5、穿短裤。6、将物体放到高处时。7、提起4.5kg重物。8、从裤子后口袋中取物品。显效:治疗前后SPADI评分减少60分及以上。有效:治疗前后SPADI评分减少30分至60分。无效:治疗前后SPADI评分减少30以下。肩-手综合征一、肩-手综合征症状和诊断肩手综合征是脑卒中后常见的并发症。常出现患者肩关节及手部肿痛、活动受限或伴有皮色改变。其早期常表现为患手出现肿胀,产生明显的运动受限,手指变粗,皮纹消失,皮肤呈粉红色或紫红色,关节活动受限表现为手被动旋后,腕背伸受限,手指间关节处于伸展位屈曲时受限,被动活动时可引起疼痛。第Ⅰ期(早期):①患手骤然出现肿胀水肿以手背明显,包括掌指关节和手指。皮肤皱纹消失,水肿处柔软膨隆,向近端止于腕关节。手的颜色发生变化,呈粉色或淡紫色,尤其是患臂垂于体侧时更明显,手湿热,有时呈潮湿状,指甲较健侧白或无光泽。②关节活动度受限手被动旋后受限,并常感腕部疼痛;碗背伸受限,当被动增加背伸活动度时及做手负重活动时均可出现疼痛;掌指关节屈曲明显受限,看不见骨性隆凸;手指外展严重受阻,双手越来越难以叉握到一起;近端指间关节强直肿大,只能微屈,也不能完全伸直,若被动屈曲,则出现疼痛;远端指间关节伸直位,不能或只能微屈,若被动屈曲,则出现疼痛并受限。X线片多可见肩手部骨骼局灶性脱钙。第Ⅱ期(后期):若早期没有进行正确的治疗,症状会越来越明显,疼痛加重,直至不能忍受任何对手和手指的压力。手部小肌肉明显萎缩,手掌筋膜肥厚。X线检查可出现骨质的变化。在背侧腕骨连接区的中部,出现明显坚硬的隆凸。第Ⅲ期(末期或后遗症期):未治疗的手变成固定的典型畸形,水肿和疼痛可完全消失,但关节活动度则永久丧失。但不典型的形式也可只表现为其中的某一期或受累的肢体远端或近端的某一部分。X线片可见患肢广泛骨质疏松。二、肩-手综合征的鉴别诊断本病是脑卒中常见的并发症之一,诊断并不困难,根据临床表现及其特征性的进展表现即可确诊,无需鉴别。三、肩-手综合征的病因病理本病发病机制尚不明确,目前较为公认的机制是脑血管病急性发作影响到运动中枢前方的血管运动中枢,血管运动神经麻痹,引发患肢的交感神经兴奋性增高及血管痉挛反应,末梢血流增加,产生局部组织营养障碍,从而出现水肿,疼痛,疼痛刺激又进一步经末梢感觉神经传至脊髓,引发脊髓中间神经的异常兴奋性刺激,造成血管运动性异常的恶性循环。鉴别诊断四、肩-手综合征的一般治疗出现水肿、疼痛和运动受限时,就立即予以治疗,效果最佳。即使在数月之后,若仍有上述表现,治疗仍然有效。一旦发生实变,手的大小、颜色已恢复正常,将很难改变手的挛缩。有效的治疗是应强调病人的信任及放松和关节活动度的练习。对RSD患者的残损、残疾和残障的关系进行了研究,认为疼痛是引起残疾和残障最主要的原因。治疗的主要目标就是尽快减轻水肿,然后是疼痛和僵硬,必须把手的状况作为急症处理(一)良肢位的摆放:要求任何体位时都应避免腕关节的屈曲,保证腕关节尽可能处于背伸位。①仰卧位:患侧上肢适当外展外旋,避免上肢受压;②患侧在下卧位时:使患侧上肢前伸,掌心向上腕关节轻度背伸③健侧卧位:胸前放一个软枕,患侧上肢放在上面,注意垫起手腕部,保持腕关节的背伸④坐位:无论是坐在床上或坐在轮椅上都始终保持患侧上肢置于前面的桌子上可以在臂下放置一个软枕,防止腕关节屈曲,绝不能让患侧上肢悬垂于轮椅外。也可用矫形夹板达到此目的。制作夹板的原则是,支持腕关节于适度的背伸位,其远端不能妨碍掌指关节屈曲,因此夹板顶端应在掌远横纹的近侧,并从第一向第五掌指关节适当倾斜,拇指活动不受影响。夹板应持续用到水肿和疼痛消失,手的颜色恢复正常。戴夹板的同时也应进行自助活动,以保持肩的活动度。(二)肩吊带的应用早期应适当应用肩吊带,以防肩关节脱位,并应防止肩关节的过度牵拉。(三)运动疗法尽早的开始主动被动活动,必须十分轻柔且无疼痛,当疼痛和水肿减轻后再增加活动量。小心进行肩关节被动运动可防止出现肩痛;手和手指的被动运动也应非常轻柔,以不至于引起疼痛;腕掌部问题常伴随前臂旋后功能的丧失,治疗师在治疗中尽可能地在无痛范围内做前臂旋后运动。所有这些运动都可在患者仰卧位、上举上肢以利于静脉回流的情况下进行。由于治疗师担心产生手挛缩,往往在治疗手肿胀时太积极进行被动活动。在这种情况下,该治疗宁少勿多。水肿消退,疼痛减轻后,关节活动度很快恢复。肌肉收缩为减轻水肿提供了很好的泵作用。在疼痛和水肿消除之前,不要做伸肘负重的练习,这些活动可能促成本综合征的发生,并可引起疼痛,使这种情况持续下去。(四)疼痛和水肿①压破性向心缠绕向心缠绕手指被证明是一种简单、安全和非常有效的治疗周围性水肿的方法。具体方法是:用一直径1~2mm的线绳由远端向近端缠绕拇指,然后是其他手指,缠绕开始于指夹处做成一小环,然后快速有力地向近端缠绕至指根部不能再缠为止。缠完后,治疗师立即从指端绳环处迅速拉开缠绕的线绳。将每个手指都缠一便后,开始缠手,同样在掌指关节处作一环,然后由掌指关节向近端缠绕,到达拇指根部时,使拇指内收,把拇掌指关节一并缠绕,直至腕关节。治疗师可从腕关节开始向上缠绕上肢。可教会患者家属操作,以节省治疗时间。②冰疗能用冰疗时,治疗师将患者的手浸入冰和水混合的桶里,碎冰和水的比例为2:1,这样手较容易浸入,冰的不断融化使水温保持冰冷。将患者的手浸泡三次,两次浸泡之间有短暂的间隔,每次浸泡完后将手举起。治疗师的手应一同浸入,以确定浸泡的耐受时间。也可进行冷热水交替浸泡。先把患手浸泡在冷水中3-5分钟,然后再浸泡在温热水中3-5分钟,反复进行4-5次,以冷水开始—冷水结束,以促进末梢血管收缩、舒张调节的能力,也可以由治疗师加入手法(由远端向近端做挤压、揉进),效果较好。(五)药物治疗口服药物止痛常用药物有:皮质类固醇激素、二甲硫氧化物、Calcitonin(降钙素)、非甾体类抗炎药、三环抗抑郁药等。糖皮质激素通过抑制前列腺素合成具有抗炎特性和具有膜稳定作用,以及抑制炎性细胞肽的合成和阻滞磷酸脂酶A2活性的作用。局麻药物注射可中断产生疼痛的持续性神经活动,松弛肌肉痉挛,消除伴随的反射性交感神经营养不良症状。神经妥乐平具有镇痛、调节植物神经、改善微循环、调节免疫功能及修复损伤等作用,其镇痛作用是通过激活体内镇痛机构-疼痛下行系统而实现的。另有报道,神经妥乐平对脑卒中患者脑水肿治疗有较好的疗效。(六)手术治疗星状神经节阻滞治疗和高位胸交感神经切断术。星状神经节由下颈交感神经节和第1胸交感神经节融合而成,位于第7颈椎和第l胸椎之间前外侧,支配头、颈和上肢。阻滞时病人平卧,肩下垫一薄枕,取颈极度后仰卧位。在环状软骨平面摸清第6颈椎横突。术者用二手指将胸锁乳突肌拨向外侧,因颈内动脉和静脉附着于胸锁乳突肌后鞘,故亦被一起推向外侧。用一22G 3.5--4cm长的穿刺针(7号针),在环状软骨外侧垂直进针,触及第6颈椎横突,将针后退0.3—0.5cm,回抽无血,注人0.25%布比卡因或1%利多卡因(均含肾上腺素10ml),药液可籍弥散作用而阻滞星状神经节。注药后同侧出现霍纳综合征和手指温度增高,说明阻滞有效。术者用二手指将胸锁乳突肌拨向外侧,因颈内动脉和静脉附着于胸锁乳突肌后鞘,故亦被一起推向外侧。用一22G 3.5--4cm长的穿刺针(7号针),在环状软骨外侧垂直进针,触及第6颈椎横突,将针后退0.3—0.5cm,回抽无血,注人0.25%布比卡因或1%利多卡因(均含肾上腺素10ml),药液可籍弥散作用而阻滞星状神经节。注药后同侧出现霍纳综合征和手指温度增高,说明阻滞有效。Horner征表现为阻滞侧瞳孔缩小,眼睑下垂,眼球内陷,眼结膜充血,阻滞侧面部无汗。SGB隔日1次,2周为1个疗程。SB所用药物为康尼克通A40mg,2%利多卡因5ml,神经妥乐平3.6U,维生素B12 2000μg,维生素B6 200mg,生理盐水稀释至20ml。SB采用肩胛上神经阻滞、肱二头肌长头结间沟阻滞及痛点阻滞。肩胛上神经阻滞以肩胛冈中点上方1cm为进针点,以针尖探测到肩胛切迹后深刺0.3cm,回抽无血再注药。并发症:①药物误注入血管引起毒性反应;②药液误注入椎管内,引起血压下降,呼吸停止;③气胸;④膈神经麻痹;⑥喉返神经麻痹。(七)中医治疗现状早期宜活血清热、利水止痛,可口服肢伤一方(当归、赤芍、桃仁、红花、黄柏、防风、木通、甘草、生地、乳香等)加用木瓜、海桐皮、连翘等药物。也可用海桐皮汤(海桐皮、透骨草、乳香、没药、当归、川椒、川芎、红花、威灵仙、甘草、防风、白芷)煎汤外洗。或用消瘀止痛药膏(木瓜、栀子、大黄、蒲公英、地鳖虫、乳香、没药共研细末,饴糖或凡士林调敷而成)调敷。针灸治疗针灸可选肩髃、肩髎、臂臑、曲池、外关、阳池、中渚、八邪等穴位,针用泻法。肿甚可用三棱针点刺井穴或指尖出血以泻热消肿、活血止痛。针用补法,可用温针灸。此期可予按摩治疗,可循经运用揉、拿、摩等手法,可点穴。活动腕手关节时动作宜轻柔。五、肩-手综合征的疗效评估1、Fugl-Meyer评测法:康复医学有详细表格。2、视觉模拟评分法(VAS):一条长10cm的游动标尺,一面标有10个刻度,两端分别为0和10,0分表示无痛,10分表示难以忍受的最剧烈的疼痛,临床使用时将有刻度的一面背向患者,让患者在直尺上标记代表自己疼痛程度相应的位置,医师根据患者标出的位置为其评出分数,临床评定以0-2分为优;3-5分为良;6-8分为可;大于8分为差。治疗前后进行对比。3、肩关节活动度测量:用量角器测量肩关节在屈曲、外展、外旋、内旋等功能活动角度.4、手部水肿测量,把水灌满2 L量筒,手泡进去至水面没及腕横纹处,排掉水的体积即为手的体积,健手和患手的体积差即为患手肿胀值.治愈:关节疼痛消失,活动度达正常范围,水肿消失,手肌肉无萎缩。显效:关节疼痛减轻,关节活动度轻度受限,水肿基本消失,手小肌肉萎缩不明显。有效:关节疼痛稍好转,关节活动度受限明显,仍有水肿,手小肌肉萎缩不明显。无效:症状无改善,疼痛与肩关节活动度范围同治疗前,肌肉萎缩逐渐加重。肱二头肌长头腱鞘炎一、肱二头肌长头腱鞘炎症状和诊断1.一般症状 本病多见于中年人,是肩部疼痛的常见原因之一。主要表现为肩痛,夜间更明显,肩部活动后加重,休息后减轻。疼痛主要局限在肱二头肌腱附近,亦可牵涉至上臂前侧。凡是能使此肌腱紧张、滑动或受到牵拉的动作,均能使疼痛加重。2.局部症状与特征 检查时肱骨结节间沟或肌腱上有压痛。在前臂旋后位抗阻力屈肘时,在结节间沟处出现疼痛,称Yergason征,是诊断的主要依据。在急性期,可致肩关节主动和被动活动受限,三角肌可出现保护性痉挛。在病程较久者,或合并肩周炎或其他疾病者,可见肩关节僵硬和肌肉萎缩。诊 断1.肱二头肌长头肌腱炎有明显外伤史。2.局部疼痛及活动有僵滞感或急性发病,在突然抗阻力收缩后发生。3.肱二头肌被断裂,或为自发性断裂,多有肌腮炎的病史,发病均有局部锐利撕割样疼痛,屈肘无力,肩前肿胀,皮下淤斑等。4.结节间沟部有压痛,或可摸到轻微捻发间或摩擦感。断裂后,屈肘时可见上臂有“肿物隆起”,其下方可见凹陷。5.抗阻力试验表现无力或疼痛加重。二、肱二头肌长头腱鞘炎的鉴别诊断一般不会和其他病混淆三、肱二头肌长头腱鞘炎病因和病理1、发病原因本病可因外伤或劳损后急性发病,但大多是由于肌腱长期遭受磨损而发生退行性变的结果。2、发病机制(1)肌腱在肱骨结节间沟内遭受磨损 肱二头肌长头腱经肱骨结节间沟后进入肩关节,沟脊上有横韧带将肌腱限制在沟内。在日常生活和工作中,上臂常位于身体前侧并处于内旋位,使肱二头肌长头腱挤向结节间沟内侧壁,容易遭受磨损而发生退变。尤其是结节间沟有先天性变异或因肱骨外科颈骨折,使沟底变浅,表面粗糙不平,甚至有骨刺形成者。(2)肌腱长期遭受肩峰下撞击 肱二头肌长头腱的关节内部分位于肩峰下间隙前部,当肩关节外展活动时,该部与喙肩穹之间可发生磨损、撞击,久之使肌腱发生退行性改变。(3)继发于肩关节炎症 肱二头肌长头腱腱鞘与肩关节腔相通,任何肩关节的慢性炎症,都可引起肌腱腱鞘充血、水肿、细胞浸润,甚至纤维化、腱鞘增厚、粘连形成,使肌腱滑动功能发生障碍。四、肱二头肌长头腱鞘炎的治疗原则和具体方法1.局部制动:疼痛较重者可用三角巾悬吊前臂;避免过度使用肩关节。2.局部封闭:在肱二头肌间沟压痛最明显处,先注入1%普鲁卡因5ml,然后将醋酸氢化可的松或强的松龙1ml(25mg)行鞘内注射,每周一次,可用1—3次。须严格无菌操作。多数疗效显著。有的患者注射3日内可因药物反应症状稍有加重。3.体育锻炼:疼痛缓解后,即行锻炼,防止发生冻结肩。(1)肩部主动活动:弯腰使患肢放松下垂,作肩部摆动运动,一日多次。(2)爬墙运动:患手顺墙向上活动,逐渐恢复肩部外展和上举。(3)滑车带臂上举法:两手分别拉住装在墙上的滑轮绳子两端,上下来回滑动,以恢复肩部外展活动。4.针灸治疗:采用复合针刺疗法。取穴时,主穴取百会、颈夹脊穴、大椎、肩井、阿是穴,可随症加减,每日一次,每次30分钟;电针取夹脊穴以疏经止痛;红外照射适用于寒湿痹者;刺络拔罐时,用皮肤针扣刺压痛点和病变部位,出现少量出血点后,加拔火罐。5.推拿按摩:采用揉、拿、捏、滚、颤抖等手法和其他手法,被动活动肩关节,改善局部血供,促进功能恢复。(1)按压缺盆巨骨法病人端坐位。术者立其前方,用一手拇指按压伤侧缺盆穴1分钟,同时另手固定病人头部;继之,术者立于病人伤侧,用拇指端按压巨骨穴半分钟(深压后,指端向外用力),以达到止痛的目的。(2)牵臂回旋推拨法 病人取座位。术者立于伤侧,一手拇指抵住肱骨小结节内侧缘、手掌固定肩部,另手握伤肢腕部作对抗牵引,在牵引下将肩关节外展六十度左右,再外旋至最大限度,而后迅速内旋,同时拇指从小结节前内缘用力向外上方推拨肱二头肌长头腱,可重复3到5次,指下有跳动感,示筋复原位,随即将上伤肢内收内旋。(3)推摩伤部舒筋法 病人取坐位。数者仍立于伤侧,用一手托其前臂,将肩关节轻度外展内旋位,另手大鱼际(或重个手掌)部着力自上臂中段向上推理、滑按该筋数次,而后抚摩数分钟,以达到舒筋活血,缓解术后不适之目的。6.局部理疗或热敷:有助于炎症消退。7.服用消炎止痛药物:可减轻疼痛。8.手术治疗:疼痛严重、关节活动明显受限,经半年以上非手术治疗无效者,可考虑手术治疗。手术可在结节间沟下方将肱二头肌的长头切断,远断端与短头缝合或固定于肱骨上端。术后,上肢贴胸包扎2周,尔后开始体育锻炼。四边孔综合征症状一、四边孔综合征症状的症状和诊断1.症状 主要发生在优势肢体,也可以发生于双侧肢体。开始是上肢的间隙性疼痛和麻木,播散到上臂、前臂和手。在肩关节前屈、外展、外旋时症状加重。一些病例有夜间疼痛史,大多数病例的症状在不知不觉中加重。外伤是常见原因。Johnson认为,在腋后注射药物可能造成腋神经损伤。Cormier和Redier各报道1例棒球投球手患本病,主要表现是进行性肩痛,疼痛不固定在肩前,其中1例向臂部和手部放射,患肢外展、外旋时症状均有加重。2.体征 神经学检查常常无异常发现。三角肌可能有萎缩,其他肌肉均正常。肩外展可能受限,或外展力量下降。肩外侧和臂外侧感觉迟钝或消失。从后方按压四边孔有一明显的局限性压痛区,压痛区可能偏向该孔的外侧。将患肢置外展外旋位1min,可诱发出现症状。3.诊断 诊断主要依靠体检结果,即:四边孔处的局限压痛,肩外侧的麻木以及肩外展无力或受限。电生理检查,可发现三角肌有失神经支配电位,腋神经传导速度减慢。二、四边孔综合征的鉴别诊断一般不会和其他病混淆三、四边孔综合征的病因病理1、发病原因由于当肩关节外展外旋时,组成四边孔的肌肉均受牵拉,从三个方向对四边孔产生挤压而致本症发生。2、发病机制四边孔是小圆肌、大圆肌、三头肌和肱骨外科颈内侧缘组成的解剖间隙。大小圆肌之间有一层筋膜组织,腋神经从后侧束发出后即斜向后行,贴四边孔上缘穿过该孔后沿三角肌深层继续向外、向前行走,支配肩臂外侧皮肤感觉的皮支穿出肌肉进入皮下。大圆肌起于肩胛骨下角的背面及冈下筋膜,止于肱骨小结节嵴,使肱骨内收内旋。小圆肌起于肩胛骨腋缘背面,止于肱骨大结节下部,使肱骨内收和外旋。肱三头肌长头起于肩胛骨盂下粗隆,与其他两头合并后止于尺骨鹰嘴。当肩关节外展外旋时,这3块肌肉均受到牵拉,从上方、下方及内侧对四边孔产生压迫。(1).电生理检查 可发现三角肌有失神经支配电位,腋神经传导速度减慢。(2).血管造影 通过旋肱后动脉显影的情况,来了解腋神经是否受压。四、四边孔综合征的治疗原则和具体方法1.保守治疗包括口服消炎镇痛类药物、用类固醇药物局部封闭、体育疗法等。如保守治疗无效,可行手术治疗。2.中药内服:以蠲痹汤和二仙汤加减,药用羌活9g,姜黄9g,防风9g,当归12g,炙黄芪15g,威灵仙12g,葛根9g,伸筋草9g,鸡血藤9g,仙茅9g,细辛3g,生甘草3g,每天1剂,水煎服,15剂为一疗程。3.手术方法选择平行肩胛冈的切口,至肩峰下沿肱骨后向下切口呈“一”字形,暴露大、小圆肌和三头肌长头。切开三角肌下缘的筋膜,并切断该肌在肩胛冈上的起点,充分暴露四边孔。于小圆肌起点处将其切断,切断孔内的斜行纤维束和筋膜组织,进入四边孔,然后认清神经血管束,小心保护并追踪解剖,注意切勿损伤伴行静脉,以免出血而使鉴别神经血管束困难。用手指通过四边孔,切断全部限制和阻挡手指的纤维束。如四边孔减压完全,在肩外展外旋位时仍可扪及旋肱后动脉搏动。肩袖损伤症状一、肩袖损伤症状和诊断1、外伤史:急性损伤史,以及重复性或累积性损伤史,对本病的诊断有参考意义。2、疼痛与压痛:常见部位是肩前方痛,位于三角肌前方及外侧。急性期疼痛剧烈,呈持续性;慢性期呈自发性钝痛。在肩部活动后或增加负荷后症状加重。被动外旋肩关节也使疼痛加重。夜间症状加重是常见的临床表现之一。压痛多见于肱骨大结节近侧,或肩峰下间隙部位。3、功能障碍:肩袖大型断裂者,主动肩上举及外展功能均受限。外展与前举范围均小于45°。但被动活动范围无明显受限。4、肌肉萎缩:病史超过3周以上者,肩周肌肉有不同程度的萎缩,以三角肌、冈上肌及冈下肌较常见。5、关节继发性挛缩:病程超过3个月者,肩关节活动范围有程度不同的受限,以外展、外旋及上举受限较明显。诊 断1、肩坠落试验(arm drop sign):被动抬高患臂至上举90~120;范围,撤除支持,患臂不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性。2、撞击试验(impingement test):向下压迫肩峰,同时被动上举患臂,如在肩峰下间隙出现疼痛或伴有上举不能时为阳性。3、疼痛弧征(pain arc syndrome):患臂上举60;~120;范围内出现肩前方或肩峰下区疼痛时即为阳性,对肩袖挫伤和部分撕裂有一定诊断意义。4、盂肱关节内摩擦音:即盂肱关节在主动运动或被动活动中出现摩擦声或轧砾音,常由肩袖断端的瘢痕组织引起。对肩袖断裂作出正确诊断并非易事。凡有肩部外伤史、肩前方疼痛伴大结节近侧或肩峰下区域压痛的患者,若同时合并存在上述4项中任何1项特殊阳性体征,都应考虑肩袖撕裂的可能性。如同时伴有肌肉萎缩或关节挛缩,则表示病变已进入后期阶段。对肩袖断裂可疑病例,应行患肩X线片、关节造影、CT检查、磁共振成像、超声波检查及关节镜的检查,将有助于成立诊断。X线摄片X线平片检查对本病的诊断无特异性。在1.5m距离水平投照时肩峰与肱骨头顶部间距应不小于12mm,如小于10mm,一般提示存在大型肩袖撕裂,在三角肌牵引下可促使肱骨头上移,X线平片显示出肩峰下间隙狭窄。部分病例大结节部皮质骨硬化表面不规则或有骨疣形成,骨松质呈现骨质萎缩和疏松。此外,若存在肩峰位置过低、钩状肩峰以及肩峰下关节面硬化、不规则等X线表现,则提供了存在撞击因素的依据。在患臂上举运动的动态观察,可以观察大结节与肩峰相对关系及是否存在肩峰下撞击现象。X线平片检查还有助于鉴别和排除肩关节骨折、脱位及其他骨关节疾患。关节造影盂肱关节在正常解剖情况下与肩胛下肌下滑液囊及肱二头肌长头腱腱鞘相通,但与肩峰下滑囊或三角肌下滑囊不相交通。若在盂肱关节造影中出现肩峰下滑囊或三角肌下滑囊的显影,则说明其隔断结构——肩袖已发生破裂,导致盂肱关节腔内的造影剂通过破裂口外溢,进入了肩峰下滑囊或三角肌下滑囊内。盂肱关节腔的造影对肩袖完全断裂是一种十分可靠的诊断方法,但对肩袖的部分性断裂则不能作出正确诊断。盂肱关节造影方法为:患者仰卧,于其患臂喙突尖部做标记。皮肤消毒,铺无菌巾。在喙突尖外侧及下方各1cm处,做局部皮肤浸润麻醉。随后以细长针垂直穿刺,进入关节腔内,或在X线诱导下把针尖引入盂肱间隙。先行注入预先配制的混合性造影剂(60%泛影葡胺20ml,加2%利多卡因10ml及注射用水10ml,制备成含30%泛影葡胺及0.5%利多卡因的混合溶液40ml)1ml。观察造影剂在肱骨头及盂肱关节表面的分布。若造影剂顺肱骨头或盂肱关节而均匀分布,则表明穿刺成功,把其余造影剂缓缓注入,使之充分充盈于盂肱关节腔内。一般盂肱关节腔容量在15~25ml范围。于患臂下垂位的内旋及外旋位,和上举位的内、外旋位,以及外展90?位的内、外旋侧位分别观察盂肱关节容量形态及造影剂有否外溢等情况,并在最清晰的位置摄片记录。盂肱关节造影不仅能显示肩袖破裂,并可根据造影剂溢出的部位及范围判断裂口的大小,此外还能识别肩袖间隙分裂、盂肱关节挛缩、“冻结肩”及盂肱关节不稳定等病理改变。如做泛影葡胺及气体的双重对比造影(前者4~5ml,后者20~25ml),于肩外展90?的轴位相还能清晰显示盂唇及关节囊的解剖形态,对于没有条件做CT检查时,这无疑是一种有用的辅助诊断方法。在做盂肱关节造影术前应先做碘过敏试验。CT检查单独使用CT检查对肩袖病变的诊断意义不大。CT检查与关节造影合并使用对发现肩胛下肌及冈下肌的破裂以及发现并存的病理变化有一定意义。在肩袖广泛性撕裂伴有盂肱关节不稳定时,CT检查有助于发现肩盂与肱骨头解剖关系的异常及不稳定表现。磁共振成像磁共振成像对肩袖损伤的诊断是一种重要的方法,能依据受损肌腱在水肿、充血、断裂以及钙盐沉积等方面的不同信号显示肌腱组织的病理变化。磁共振成像的优点为非侵入性检查方法,具有可重复性,而且对软组织损伤的反应灵敏,有很高的敏感性(达95%以上)。但是高的敏感性导致较高的假阳性率。进一步提高诊断的特异性还有待深入进行影像与病理对照研究以及病例数量和实践经验的积累。超声诊断方法超声诊断也属于非侵入性诊断方法,简便、可靠,能重复检查是其优点。超声诊断对肩袖损伤能作出清晰分辨,高分辨率的探头能显示出肩袖水肿、增厚等挫伤性病理改变。其在肩袖部分断裂时显示肩袖缺损或萎缩、变薄;在完全性断裂时则显示断端和裂隙,并显示肌腱缺损范围。超声诊断对肌腱不全断裂的诊断优于关节造影。关节镜诊断肩关节镜技术是一种微创性检查方法,一般用于疑诊为肩袖损伤、盂唇病变、肱二头肌长头腱止点撕裂(SLAP)病变以及盂肱关节不稳定的病例。肩袖损伤的关节镜诊断通常采用侧卧上肢外展70?牵引位或半坐卧位(沙滩椅位)。由后方入路,以肩峰后外侧角顶点下2~3cm处为入口,以喙突尖为标志,经冈下肌与小圆肌之间插入关节镜,并在关节镜引导下由前方插入排水导针。内镜于关节腔内观察的顺序依次为,关节前方:包括肩盂、前缘盂唇、前下缘、盂肱韧带、肩胛下肌腱和冈上肌腱,以及肩袖间隙;上方:冈上肌腱及其大结节近侧止点,肱二头肌长头腱及其肩盂上粗隆起点与周围盂唇(对于肩胛下肌的损伤,关节镜宜由前方入路进行观察);后方:肱骨头关节面及头后上方,以及肩盂下后方与盂唇。必要时可从肩峰下间隙插入内镜,观察肩袖滑囊面有否损伤或部分性肌腱断裂,同时可以观察肩峰下面是否存在骨赘或其他撞击性因素。在内镜观察的同时做盂肱关节不同方向的推拉、牵引,可以了解关节的稳定性。二、肩袖损伤的鉴别诊断一般不会和其他病混淆。三、肩袖损伤的病因病理发病原因对肩袖损伤的病因有血运学说、退变学说、撞击学说及创伤学说四种主要论点。1.退变学说Yamanaka通过尸检标本研究所描述的肌腱退变的组织病理表现为:肩袖内细胞变形、坏死、钙盐沉积、纤维蛋白样增厚、玻璃样变性、部分肌纤维断裂,有原纤维形成和胶原波浪状形态消失,小动脉增殖,肌腱内软骨样细胞出现。肩袖止点(enthesis)退化的表现为潮线的复制和不规则,正常的四层结构(固有肌腱、潮线、矿化的纤维软骨和骨)不规则或消失,或出现肉芽样变。这些变化在40岁以下的成人中很少见,但随年龄增长呈加重的趋势。Uhtoff等的研究表明了肌腱止点病变(enthesopcethy)的病理特点:肌纤维在止点处排列紊乱、断裂以及有骨赘形成。肱骨头软骨边缘与冈上肌腱止点间的距离——袖沟(sulcus)的退变程度与袖沟宽度成正比。肌腱止点变性降低了肌腱的张力,成为肩袖断裂的重要原因。肌腱的退化变性、肌腱的部分断裂以及至完全性断裂在老年患者中是常见病因。2.血运学说Codman最早描述的“危险区”位于冈上肌腱远端1cm内,这一无血管区域是肩袖撕裂最常发生的部位。尸体标本的灌注研究都证实了危险区的存在,即滑囊面血供比关节面侧好,与关节面撕裂高于滑囊面侧相一致。Brooks发现,冈下肌腱远端1.5cm内也存在乏血管区。但冈上肌的撕裂发生率远高于冈下肌腱,因此除了血供因素外,应当还存在其他因素。3.撞击学说肩撞击征(impingement syndrome of the shoulder)的概念首先由NeerⅡ于1972年提出,他认为肩袖损伤是由于肩峰下发生撞击所致。这种撞击大多发生在肩峰前1/3部位和肩锁关节下面喙肩穹下方。NeerⅡ依据撞击征发生的解剖部位而将其分为冈上肌腱出口撞击征(outlet impingement syndrome)和非出口部撞击征(non-outlet impingement syndrome)。他认为95%的肩袖断裂是由于撞击征引起。冈上肌腱在肩峰与大结节之间通过,肱二头肌长头腱位于冈上肌深面,越过肱骨头上方止于顶部或肩盂上粗隆。肩关节运动时,这两个肌腱在喙肩穹下往复移动。肩峰及肩峰下结构的退变或发育异常,或者因动力原因引起的盂肱关节不稳定,均可导致冈上肌腱、肱二头肌长头腱及肩峰下肌腱的撞击性损伤。早期为滑囊病变,中晚期出现肌腱的退化和断裂。但一些临床研究表明,肩袖撕裂的病例中有相当一部分与肩峰下的撞击无关,而是单纯由于损伤或肌腱退化所致。此外,存在肩峰下撞击的解剖异常的病例也并非都会发生肩袖破裂。因此,肩峰下撞击征是肩袖损伤的一个重要病因,但不是惟一的因素。4.创伤(1)概况:创伤作为肩袖损伤的重要病因已被广泛接受。劳动作业损伤、运动损伤及交通事故都是肩袖创伤的常见原因。Neviaser等在40岁以上的患者中发现,凡发生盂肱关节前脱位者,若在复位之后患肩仍不能外展,则其肩袖损伤的发生率为100%,而腋神经损伤仅占7.8%。在老年人中,未引起骨折或脱位的外伤也可以引起肩袖撕裂。任何移位的大结节骨折都存在肩袖撕脱性骨折。创伤可根据致伤暴力大小而分为重度暴力创伤与反复的微小创伤,后者在肩袖损伤中比前者更重要。日常生活活动或运动中的反复微小损伤造成肌腱内肌纤维的微断裂(microtear),这种微断裂若无足够的时间修复,将进一步发展为部分或全层肌腱撕裂。这种病理过程在从事投掷运动的职业运动员中较为常见。(2)暴力作用形式:急性损伤常见的暴力作用形式有:①上臂受暴力直接牵拉,致冈上肌腱损伤。②上臂受外力作用突然极度内收,使冈上肌腱受到过度牵拉。③腋部在关节盂下方受到自下向上的对冲性损伤,使冈上肌腱受到相对牵拉,并在喙肩穹下受到冲击而致伤。④来自肩部外上方的直接暴力对肱骨上端产生向下的冲击力,使肩袖受到牵拉而发生损伤。此外,较少见的损伤有锐器刺伤及火器伤等。(3)退变因素。综上所述,肩袖损伤的内在因素是肩袖肌腱随增龄而出现的组织退化,以及其在解剖结构上存在乏血管区的固有弱点。而创伤与撞击则加速了肩袖退化和促成了断裂的发生。正如Neviaser强调指出的,4种因素在不同程度上造成了肩袖的退变过程,没有一种因素能单独导致肩袖的损伤,其中的关键性因素应依据具体情况分析得出。发病机制肩袖损伤按损伤程度可分为挫伤、不完全断裂及完全断裂3类。肩袖挫伤使肌腱充血、水肿乃至发生纤维变性,是一种可复性损伤。肌腱表面的肩峰下滑囊伴有相应的损伤性炎性反应,滑囊有渗出性改变。肩袖肌腱纤维的部分断裂可发生于冈上肌腱的关节面侧(下面)或滑囊面侧(上面),以及肌腱内部。不完全性断裂未获妥善处理或未能修复时常发展为完全性断裂。完全性断裂是肌腱全层断裂,使盂肱关节与肩峰下滑囊发生贯通性的损伤。此种损伤多见于冈上肌腱,其次为肩胛下肌腱及小圆肌腱较少发生。冈上肌腱与肩胛下肌腱同时被累及者也不少见。肌腱断裂后裂口方向与肌纤维方向垂直者,称为横形断裂;裂口方向与肌纤维方向一致者,称做纵形断裂。肩袖间隙的分裂也属于纵形断裂,是一种特殊的损伤类型。根据肌腱断裂的范围又可分为小型撕裂、大型撕裂与广泛撕裂3类。按Lyons的分类法:小型<3cm;中型为3~4cm;大型为<5cm;超大型>5cm,并有2个肌腱被累及。作者的分类法是,小型断裂:单一肌腱断裂范围小于肌腱横径1/2;大型断裂:单一肌腱断裂长度大于肌腱横径的1/2;广泛断裂:范围累及2个或2个以上的肩袖肌腱,伴有肩袖组织的退缩和缺损。一般认为,3周以内的损伤属于新鲜损伤,3周以上的属于陈旧性损伤。新鲜肌腱断裂断端不整齐,肌肉水肿,组织松脆,盂肱关节腔内有渗出。陈旧性断裂断端已形成瘢痕,光滑圆钝,比较坚硬,关节腔内有少量纤维素样渗出物,大结节近侧的关节面裸区被血管翳或肉芽组织覆盖。四、肩袖损伤的治疗原则和具体方法治疗方法的选择取决于肩袖损伤的类型及损伤时间。肩袖挫伤、部分性断裂或完全性断裂的急性期一般采用非手术疗法。1.肩袖挫伤的治疗包括休息、三角巾悬吊、制动2~3周,同时局部施以物理疗法,以消除肿胀及止痛。对疼痛剧烈者可采用1%利多卡因加皮质激素做肩峰下滑囊或盂肱关节腔内注射。疼痛缓解之后即开始做肩关节功能康复训练。2.肩袖断裂急性期仰卧位,上肢零位(zero position)牵引,即在上肢处于外展及前上举各155°位做皮肤牵引,持续时间3周。牵引的同时做床旁物理治疗,2周后,每天间断解除牵引2~3次,做肩、肘部功能练习,防止关节僵硬。也可在卧床牵引1周后改用零位肩人字石膏或零位支具固定,以便于下地活动。零位牵引有助于肩袖肌腱在低张力下得到修复和愈合,在去除牵引之后也有利于利用肢体重力促进盂肱关节功能的康复。3.手术治疗适应证肩袖大型撕裂,非手术治疗无效的肩袖撕裂,以及合并存在肩峰下撞击因素的病例。大型的肩袖撕裂一般不能自行愈合,影响自行愈合的因素是:(1)断端分离、缺损。(2)残端缺血。(3)关节液漏。(4)存在肩峰下撞击因素。经4~6周的非手术治疗,肩袖急性炎症及水肿消退,未能愈合的肌腱残端形成了较坚硬的瘢痕组织,有利于进行肌腱修复和止点重建。肩袖修复的方法很多,常用的方法是Mclaughlin法,即在肩袖原止点部位大结节近侧制一骨槽,于患臂外展位将肩袖近侧断端植入该骨槽内。此方法适应证广泛,适用于大型、广泛型的肩袖撕裂。为防止术后肩峰下间隙的粘连和撞击,在肩袖修复的同时应切断喙肩韧带,并做肩峰前外侧部分切除成形术。对存在肩峰下撞击征的患者,肩峰成形术是其适应证。对于冈上肌腱和冈下肌腱广泛撕裂造成的肩袖缺损,也可把肩胛下肌上2/3自小结节附着部位游离,形成肩胛下肌肌瓣向上转移,覆盖固定于冈上肌腱和冈下肌腱的联合缺损部位。此外,Debeyre的冈上肌推移修复法对冈上肌腱巨大缺损也是一种手术治疗方法。即在冈上窝游离冈上肌,保留肩胛上神经冈上肌支及伴行血管束,将整块冈上肌向外侧推移,覆盖肌腱缺损部位,并使冈上肌重新固定在冈上窝内。对大型肩袖缺损还可以利用合成织物移植进行修复。肩袖修复患者经过术后物理疗法和康复训练,肩关节功能可以达到大部分恢复,疼痛能得到缓解,日常生活活动能够得到满足。五、肩袖损伤的疗效评估痊愈:肩部疼痛消失,压痛消失,肩关节活动范围正常,肌力5级。显效:肩部疼痛基本消失,肩关节活动范围,外展接近90°,内收45°,前屈80°-90°,后伸40°-60°,内旋、外旋60°-80°,肌力4-5级。有效:肩关节周围疼痛部分减轻,肩关节外展较治疗前增加60°以上,内旋、外旋增加40°以上,肌力4级。无效:治疗前后肩关节疼痛及功能无明显变化。
过多的体液在组织间隙或体腔中积聚称为水肿(edema)。正常体腔中只有少量液体,若体腔中体液积聚则称为积水(hydrops),如腹腔积水(腹水)、胸腔积水(胸水)、心包积水、脑室积水、阴囊积水等。水肿液一般即是组织间液,根据水肿液含蛋白质的量的不同,可将水肿液分为渗出液(exudat),其相对密度>1.018,及漏出液(transudat),其相对密度<1.015。 根据病史、水肿的表现及上述的各项检查,一般水肿的鉴别即确定是哪种类型的水肿或什么原因引起的水肿不会有很大困难。个别情况表现不典型或多种原因混合存在,也可能造成诊断困难。现将常见的几种全身性水肿和局限性水肿表现的特点及主要的诊断依据简述如下: 一、全身性水肿 (一)心源性水肿 指原发的疾病为心脏病,由于心脏功能障碍而引起的水肿。轻度的心源性水肿可以仅表现踝部有些水肿,重度的病例不仅两下肢有水肿,上肢、胸部、背部、面部均可发生,甚至出现胸腔、腹腔及心包腔积液。心脏病患者由于心功能障碍,多呈现端坐呼吸,被迫采取坐位或半坐位。因此心源性水肿多出现在两下肢的足部、踝部、骶骨部及阴囊等处,明显受体位的影响。 心源性水肿的诊断应具备以下的主要特点:①有心脏病的病史及症状表现。如表现有心悸、呼吸困难或气急、端坐呼吸、咳嗽、吐白色泡沫样痰等症状。②心脏病的体征。如心脏扩大,心脏器质性杂音、颈静脉扩张、肝淤血肿大。中心静脉压增高、血循环时间延长、肺底湿性音等。③水肿的表现。为全身性凹陷性水肿,两下肢最为明显,与体位有关。水肿的程度与心功能的发展和变化密切相关,心力衰竭好转水肿将明显减轻。 (二)肾源性水肿 由于肾脏疾病的不同,所引起的水肿表现及机制都有很大差异。肾源性水肿初起时,低垂部位的水肿往往不如眼睑部或面部显著。病人常发现晨起时眼睑或面部浮肿、肿胀,后来才扩布至全身。与心源性水肿不同,它没有明显的血循环动力学障碍,无体循环静脉淤血,外周毛细血管内的流体静压无明显增高,患者一般能平卧,无明显的下垂部位和体位的影响,因而水肿时,机体内潴留的过多的体液,首先分布在皮下组织疏松和皮肤松软的部位。而实验证明眼睑正是组织间隙压力很低、皮肤伸展度很大的部位。 肾源性水肿在临床常见于肾病综合征、急性肾小球肾炎和慢性肾小球肾炎的患者。 1、肾病综合征的水肿肾源性水肿常表现为全身高度水肿,而眼睑,面部更显著。尿液中含大量蛋白质并可见多量脂性和蜡样管型,但无血尿。血浆白蛋白减少,胆固醇增加,血非蛋白氮正常,血压正常。 肾病综合征可由多种肾脏疾病引起,包括有:脂性肾病、膜性肾小球肾炎、膜性增生性肾小球肾炎、肾淀粉样变性等。肾源性水肿发生的主要机制是低蛋白血症和继发性的钠、水滞留。 2、急性肾炎的水肿其水肿的程度多为轻度或中度,有时仅限于颜面或眼睑。水肿可以骤起,迅即发展到全身。急性期(2-4周)过后,水肿可以消退。 水肿的发病机理主要为肾小球病变所致肾小球滤过率明显降低,球-管失衡致钠、水潴留所致。 3、慢性肾炎的水肿一般不如急性肾炎性水肿明显且多见。有时水肿仅限于眼睑。患者除水肿外常见有轻度血尿、中度蛋白尿及管型尿。肾功能显著受损,血非蛋白氮增高。血压升高,特别是舒张压升高。 (三)肝源性水肿 肝源性水肿往往以腹水为主要表现,而两下肢足、踝等部位表现却不明显。 肝性腹水最常见的原因是肝硬化,且多见于失偿期的肝硬化患者。此时由于肝静脉回流受阻及门脉高压,特别是肝窦内压力明显升高,滤出的液体主要经肝包膜渗出并滴入腹腔;加之肝脏蛋白质合成障碍使血浆白蛋白减少,醛固酮和抗利尿激素等在肝内灭活减少可使钠、水滞留,均为肝源性水肿发生的重要因素。 肝源性水肿的诊断一般不难,多有慢性肝炎的病史,肝、脾肿大,质硬,腹壁有侧支循环,食管静脉曲张,有些患者皮肤可见蜘蛛德和肝掌。实验室检查可见肝功能明显受损,血浆清蛋白降。 (四)营养不良性水肿 营养不良性水肿亦称营养性水肿,是由于营养物质缺乏所引起。水肿发生较慢,其分布一般是从组织疏松处开始,然后扩展到全身皮下。当水肿发展到一定程度之后,低垂部位如两下肢水肿表现明显。营养性水肿的程度与低蛋白血症没有一致的关系,其机理尚待进一步探讨。 营养性水肿患者血浆清蛋白降低,尿液正常,血压不高,常合并有贫血及乏力,营养改善后水肿应消退。 维生素B1;缺乏可致脚气病。湿型脚气病常伴有全身性水肿。患者血液和尿液中维生素B1含量减少,水肿时尿量减少,但无蛋白尿。其主要症状有食欲缺乏、手足麻木感、运动无力、腓肠肌压痛、膝反射消失。重者可出现心功能不全的症状。 (五)妊娠性水肿 妊娠性水肿一般可分为生理性和病理性两大类。在妊娠后半期孕妇常出现两下肢轻度水肿,休息后减轻多属生理性;休息后不消退,且日趋严重者,应考虑病理性。妊娠高血压综合征的患者其临床三大特征即高血压、蛋白尿和水肿。妊娠性水肿患者体重的增加应考虑妊娠本身导致体重增加的因素。判断有无妊娠性水肿,必须对体重的增长划定出一个标准,目前公认的标准是:一周之间体重增加超过0.5 kg,2周超过 Ikg或一个月超过2 kg以上,均为体重的异常增加。如无其他原因,可考虑妊娠性水肿。 (六)结统组织疾病所致的水肿 结缔组织病包括许多种类,病情多表现迁延、反复。目前认为多数为自家免疫性疾病。其中有水肿表现的主要有: 1、播散性红斑狼疮此病可出现轻度水肿,以面部及踝部多见。其水肿形成与全身性血管病变及血清清蛋白降低有关。如伴有狼疮性肾炎,则水肿的形成又与肾脏的因素有关。此病如表现有典型的特征性皮疹,血液检查狼疮细胞阳性,抗核抗体阳性且滴度>1:80,可以确诊。 2、硬皮病及成人硬肿病硬皮病包括系统性硬化症、局限性硬皮病等,前者又分弥漫性硬化症和肢端硬化症两型。它们的病变特点是退行性及炎性改变,纤维母细胞过度生成胶原并最后发展成纤维化。早期皮肤的改变款为皮肤肿胀,为非凹陷性水肿。皮肤肥厚,紧张度增加,硬度增加。先由手部和(或)足部开始,逐渐及颈、面及躯干部。后期纤维性变的程度逐渐加重,皮肤、皮下组织及肌肉均萎缩,毛发脱落。根据皮肤硬化的表现特征,皮肤活组织检查及免疫学检测如抗核抗体、抗硬皮病-70抗体(抗Scl-70抗体)等阳性,可以明确诊断。 成人硬肿病的症状表现与硬皮病类似。但其发病、病程及预后不同,在发病前数周常有上呼吸道感染史。皮肤症状常先起于头、面、颈、背部,且在2-4周内发展到高峰,数月到数年可自行消退,大多预后良好。 3、皮肌炎是一种亚急性或慢性结缔组织病,它不仅侵犯皮肤、皮下,并侵犯横纹肌。病在以非感染性弥漫性炎症为主要特征,并伴有广泛性血管炎。多数病人起病缓慢,有食欲缺乏,周身不适,乏力,轻度发热等。皮肤的症状可有水肿,为非凹陷性水肿。水肿可出现在颜背面、四肢,但眼眶周围水肿为其典型表现。皮肤多有弥漫性或斑点状红斑、荨麻疹、多形性或结节性红斑。后期可出现皮肤萎缩,多侵犯指、肘、膝等关节的伸面,活动受限,肌肉萎缩或挛缩畸形。实验室检查谷草氨基转移酶(GOT)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸磷酸激酶CPK)和尿肌酸含量明显增高,肌电图有明显改变,肌肉活体发组织检查可确诊。 (七)变态反应性水肿 此型水肿往往有过敏史,水肿多突然发生。尿检查可有短暂的蛋白尿与少数管型,但肾功能多正常。一般给予对症治疗后水肿迅速消退。 (八)内分泌性水肿 内分泌性水肿系指内分泌激素过多或过少干扰水盐代谢或体液平衡而引起的水肿。 1、抗利尿激素分泌异常综合征 患者抗利润素分泌过多,可导致钠、水储留及低钠血症。此征可见于肺癌、胰腺癌等恶性肿瘤;脑脓肿、脑肿瘤、脑血栓形成、颅骨骨折、硬脑膜下及蜘蛛膜下腔出血、结核性脑膜炎和化脓性脑膜炎等中枢神经系统疾病,以及肺炎、肺结核、肺脓肿等。 2、垂体前叶功能减退症 此症多由产后大出血引起。国内报告此症病人45%表现有水肿,并有皮肤增厚、干而有鳞屑,毛发脱落。 3、肾上腺皮质功能亢进 糖皮质激素以皮质醇为代表,皮质醇分泌过多的综合征即库欣综合征。皮质醇可促进肾远曲小管及肠壁等对钠的重吸收,因而分泌过多可致水肿。盐皮质激素的醛固酮为代表。原发性醛固酮增多(Conn综合征)主要见于肾上腺皮质肿瘤,这种病人仅少数出现水肿;而继发性醛固酮分泌增多往往是许多全身性水肿(如心源性水肿。肾源性水肿等)发病的重要因素之一。 4、甲状腺功能异常 甲状腺功能低下及甲状腺功能亢进二者均可出现水肿,且均为黏液性水肿。甲状腺功能低下时,水、钠和黏蛋白的复合体在组织间隙中积聚,患者常表现颜面和手足水肿,皮肤粗厚,呈苍白色。甲状腺功能亢进患者可出现眼睑和眼窝周围组织肿胀,眼裂增宽,且眼球突出,结合膜可有水肿,胫前区局部皮肤增厚,称胫前区部液性水肿。 5、经前期水肿 妇女在月经前期周期性地出现水肿,并伴有精神症状(如烦躁不安、头痛、失眠)和乳房胀痛者称经前期水肿。水肿多在月经来潮前7-15 d开始,一周内加重,体重可增加2-3kg,月经后水肿消退。持续的时间长短不一,1-5年者最多见。 (九)蛋自丢失性胃肠病 此病为大量血浆蛋白渗人胃肠道,而致低蛋白血症与水肿的综合征,常见于胃肠道肿瘤、胃黏膜肥大症、肠道淋巴管瘤病、慢性肠炎、吸收不良综合征等等。 (十)药物所致的水肿 临床上常见应用药物引起的水肿,其特点是水肿在用药后发生,停药物后水肿消失。如应用肾上腺皮质激素、睾丸酮、雌激素、胰岛素、硫豚?、过氯酸钾、甘草、萝芙木等。 (十一)特发性水肿 特发性水肿为一种原因尚不明的全身性水肿。特发性水肿几乎只见于女性,且以中年妇女占多数。水肿受体位的影响且呈昼夜周期性波动。病人在晨起时仅表现轻微的眼睑、面部及两手水肿,随着起立及白日时间的推移,水肿将移行到身体下半部,足、踝部有明显凹陷性水肿,一般到傍晚时水肿最为明显。一昼夜体重的增减可超过1.4 kg,因此每天多次称量体重是诊断的重要依据之一。特发性水肿发生的机理尚未阐明,但已发现患者有微血管的变化,电镜观察证明其皮肤和肌肉的微血管基底膜增厚。这种变化导致血管壁的通透性增高;目前一些学者发现许多体液因子在此病的发生中具有一定作用,研究较多的有儿茶酚胺、肾素-血管紧张素一醛固酮系统、抗利尿激素和缓激肽等。特发性水肿的诊断必须除外心、肾、肝等脏器疾病和营养缺乏病。立卧位水试验有助于此病的诊断,立位时的尿量低于卧位时尿量的50%以上即可认为异常,有诊断意义。 (十二)其他原因所致的全身性水肿 日常生活中也可见到一些水肿不属于上述范畴。如在高温环境下有人发生轻度水肿,肥胖者容易有水肿,还有所谓“旅行者水肿”,后者为缺乏锻炼的人经长途跋涉后两下肢出现水肿,但经过锻炼后水肿的现象可以消失,此外还有老年性水肿。 二、局限性水肿 (一)炎症性水肿 炎症性水肿是临床最常见的局限性水肿。特另是急性炎症一般在炎症区域都有水肿。红、热、痛是急性炎症灶的四大特征,因此易与其他局限性水肿鉴别。炎症区的水肿液中不的仅体液增多,且含有大量的蛋白及炎性细胞,故炎症性水肿的水肿液为渗出液,而非漏出液。 (二)静脉阻塞性水肿 此型水肿常发生于肿瘤压迫或肿瘤转移。静脉血栓形成,血栓性静脉炎等情况。水肿的程度及其后果视其发生的部位和持续时间不同而异。床上较常见的静脉阻塞性水肿有: 1、上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞早期的症征是头痛,眩晕和眼睑水肿,以后面部发组上腔静脉分布处如头、颈、上肢及胸壁上部静脉扩张,而水肿是上腔静脉阻塞综合征的主要体征。本综合征大多由恶性肿瘤引起,据统计肺癌是最常见的原因,占50%-80%,其次是淋巴瘤、主动脉瘤、慢性纤维性纵隔炎、胸内的良性或恶性肿瘤,以及血栓性静脉炎。 2、下腔静脉阻塞综合征其特点是下肢水肿,其症状和体征与下腔静脉阻塞的部位或水平有关。如阻塞发生在下腔静脉的上段,在肝静脉人口的上方,则出现明显腹水,而双下肢水肿相对不明显;阻塞如发生在下腔静脉中段,肾静脉人口的上方,则下肢水肿伴腰背部疼痛;阻塞如在下腔静脉的下段,则水肿仅限于两下肢。引起下腔静脉阻塞的原因有肿瘤或腹腔包块压迫,盆腔炎症或创伤波及下腔静脉引起血栓静脉炎等。 3、肢体静脉血栓形成及血检院静脉炎在体表即浅层组织静脉血栓形成与血栓性静脉炎的区别是后者除有水肿外局部还有炎症的表现。而深层组织的静脉炎与静脉血栓形成则很难鉴别,因二者除水肿外都有疼痛及压痛,只是前者常有发热,而后者很少有发热。 4、慢性静脉功能不全慢性静脉功能不全一般是指静脉的慢性炎症、静脉曲张、静脉的瓣膜功能不全和动静脉瘘等所致的静脉血回流受阻或障碍。水肿是慢性静脉功能不全的重要临床表现之一。水肿起初常在下午出现,夜间卧床后可消退,长期发展后还可致皮下组织纤维化,有的病人踝部及小腿下部的皮肤出现猪皮样硬化。由于静脉淤血,局部可显青紫、色素沉着,可合并湿疹或溃疡。 (三)淋巴性水肿 淋巴性水肿为淋巴回流受阻所致的水肿。根据病因不同,可分为原发性和继发性两大类。原发性淋巴性水肿原因不明,故又称特发性淋巴水肿,可发生在一侧下肢,也可发生在其他部位。发生这种水肿的皮肤和皮下组织均变厚,皮肤表面粗糙,有明显的色素沉着。皮下组织中有扩张和曲张的淋巴管。继发性淋巴水肿多为肿瘤、手术、感染等造成淋巴管受压或阻塞而引起。感染的病因可以是细菌也可以是寄生虫。在细菌中最常见的是溶血性链球菌所引起的反复发作的淋巴管炎和蜂窝织炎。在寄生虫中最多见为丝虫寄生于淋巴系统引起淋巴管炎和淋巴结炎,称为丝虫病。丝虫病以下肢受侵最多见,且最后演变成象皮肿。象皮肿的皮肤明显增厚,皮肤粗糙如皮革样,有皱褶。根据病人的临床表现,血中检出微丝蚴和病变皮肤活分一组织检查,一般诊断不难。 (四)变态反应性水肿 变态反应性水肿由变态反应引起的局部性水肿,临床多见的是荨麻疹。变态反应性水肿)实际上是过敏反应,是抗原抗体反应的一种表一现形式。它主要是通过肥大细胞释放组胺,激活激肽生成系统释放激肽和促进前列腺素的合,成和释放等机制,引起动脉充血和微血管壁通透性增高,导致水肿的形成。变态反应性水肿可以迅速发生并可伴有痒、痛等异常感觉。 (五)血管神经性水肿 目前认为可有两种类型。一种为散发型,病人往往有过敏史,可由感情冲动或精神刺激诱发,好发于面部,呈圆形或椭圆形隆起的肿块,如位置较深层,皮肤表面的红、肿可以不明显,发展迅速而消退刀比较快。另一型为家族型,为常染色体显性遗传,局部组织水肿的病理改变及其表现与散发型相似,但与过敏无关,主要为补体CI酯酶方面的缺陷。此种患者的血清中补体 CI酯酶抑制物明显低于正常。CI酯酶抑制物也是血浆激肽释放酶的抑制物,此缺乏将使血浆激肽释放酶活性增强,引起血浆中一缓激肽的浓度增高,结果导致微血管壁通透性增高并发生水肿。此型患者可出现风团样皮疹,还可有腹痛、呕吐等急腹症样症状。血管神经性水肿的后果主要视其发生的部位而定。如病变发生在喉,迅速发生的喉头水肿,可因窒息造成死亡。
三叉神经痛一、定义1、定义:1756年法国Nicolas Andri首先报道了三叉神经痛,指局限在三叉神经支配区内的一种反复发作的短暂性阵发性剧痛。三叉神经痛可分为原发性、继发性两种。原发性三叉神经痛的病因及发病机制尚不清楚,多数认为病变在三叉神经半月节及其感觉神经根内,也可能与血管压迫、岩骨部位的骨质畸形等因素导致对神经的机械性压迫、牵拉及营养代谢障碍有关。继发性三叉神经痛又称症状性三叉神经痛,常为某一疾病的临床症状之一,由小脑脑桥角及其邻近部位的肿瘤、炎症、外伤以及三叉神经分支部位的病变所引起。病因及发病机制就三叉神经痛的病因及发病机制,至今尚无明确的定论,各学说均无法解释其临床症状。目前为大家所支持的是三叉神经微血管压迫导致神经脱三叉神经痛按病因分为原发性三叉神经痛与继发性三叉神经痛,按疼痛的症状特点可分为典型三叉神经痛和非典型三叉神经痛。二、临床症状㈠、病因分类1、原发性三叉神经痛:又称特发性三叉神经痛,临床上将找不到确切病因的三叉神经痛称为"原发性三叉神经痛",是临床上最常见的类型。表现为三叉神经分布区域内的反复发作的短暂性剧烈疼痛,呈电击样、刀割样和撕裂样剧痛,突发突止。每次疼痛持续数秒至数十秒,间歇期完全正常。疼痛发作常由说话、咀嚼、刷牙和洗脸等面部随意运动或触摸面部某一区域(如上唇、鼻翼、眶上孔、眶下孔和口腔牙龈等处)而被诱发,这些敏感区称为"扳机点"。为避免发作,患者常不敢吃饭、洗脸,面容憔悴、情绪抑郁。发作严重时可伴有同侧面肌抽搐、面部潮红、流泪和流涎,又称痛性抽搐。多见于40岁以上的患者。2、继发性三叉神经痛:又称症状性三叉神经痛,是指由颅内外各种器质性病变引起的三叉神经继发性损害而致的三叉神经痛。多见于40岁以下的患者。与原发性三叉神经痛的不同点是,继发性三叉神经痛疼痛发作时间通常较长,或为持续性疼痛、发作性加重,多无"扳机点"。体检可见三叉神经支配区内的感觉减退、消失或过敏,部分患者出现角膜反射迟钝、咀嚼肌无力和萎缩。经CT、MRI检查可明确诊断。㈡症状分类1、典型三叉神经痛:是指符合下列特征的三叉神经痛:(1)疼痛为阵发性反复发作;(2)有明确的间歇期且间歇期完全正常;(3)有"扳机点"和明确的诱发动作;(4)三叉神经功能正常。原发性三叉神经痛多为典型三叉神经痛。2、非典型三叉神经痛:是指符合下列特征的三叉神经痛:(1)疼痛时间延长甚至为持续性疼痛,但可有阵发性加重;(2)无"扳机点"现象;(3)出现了三叉神经功能减退的表现,如面部麻木、感觉减退、角膜反射迟钝、咀嚼肌无力和萎缩。继发性三叉神经痛多为非典型三叉神经痛。髓鞘学说及癫痫样神经痛学说。㈢性别与年龄年龄多在40岁以上,以中、老年人为多。女性多于男性,约为3∶2。㈣疼痛部位右侧多于左侧,疼痛由面部、口腔或下颌的某一点开始扩散到三叉神经某一支或多支,以第二支、第三支发病最为常见,第一支者少见。其疼痛范围绝对不超越面部中线,亦不超过三叉神经分布区域。偶尔有双侧三叉神经痛者,占3%;㈤疼痛性质如倒割、针刺、撕裂、烧灼或电击样剧烈难忍的疼痛,甚至痛不欲生;㈥疼痛的规律三叉神经痛的发作常无预兆,而疼痛发作一般有规律。每次疼痛发作时间由仅持续数秒到1~2分钟骤然停止。初期起病时发作次数较少,间歇期亦长,数分钟、数小时不等,随病情发展,发作逐渐频繁,间歇期逐渐缩短,疼痛亦逐渐加重而剧烈。夜晚疼痛发作减少。间歇期无任何不适;5、诱发因素:说话、吃饭、洗脸、剃须、刷牙以及风吹等均可诱发疼痛发作,以致病人精神萎靡不振,行动谨小慎微,甚至不敢洗脸、刷牙、进食,说话也小心,惟恐引起发作;㈦扳机点扳机点亦称“触发点”,常位于上唇、鼻翼、齿龈、口角、舌、眉等处。轻触或刺激扳机点可激发疼痛发作;㈧表情和颜面部变化发作时常突然停止说话、进食等活动,疼痛侧面部可呈现痉挛,即“痛性痉挛”,皱眉咬牙、张口掩目,或用手掌用力揉搓颜面以致局部皮肤粗糙、增厚、眉毛脱落、结膜充血、流泪及流涎。表情呈精神紧张、焦虑状态;三、诊断依据典型的临床表现可以诊断三叉神经痛,区别原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛建议参考以下几点:1.三叉神经反射电生理学检测可能有助于诊断原发性三叉神经痛(B级证据)。2.存在三叉神经感觉减退或双侧同时起病可能为继发性三叉神经痛(B级证据),但是由于特异度较差,不存在上述特征的患者也不能排除继发性三叉神经痛。3.术前影像学检查(MRI、CT等)有助于确诊继发性三叉神经痛(C级证据),但对于原发性三叉神经痛,术前影像学检查(MRI、CT等)并不能确诊或者排除是否存在责任血管对三叉神经的压迫,但是仍然推荐三叉神经痛患者术前行影像学检查。4.患者起病年龄较轻、异常的三叉神经诱发电位、药物治疗效果不佳及三叉神经第一支分布区域疼痛者并不提示为原发三叉神经痛(B级证据)。四、神经系统检查无异常体征,少数有面部感觉减退。此类病人应进一步询问病史,尤其询问既往是否有高血压病史,进行全面的神经系统检查,必要时包括腰穿、颅底和内听道摄片、颅脑CT、MRI等检查,以助与继发性三叉神经痛鉴别。分类三叉神经痛可分为原发性(症状性)三叉神经痛和继发性三叉神经痛两大类,其中原发性三叉神经痛较常见。原发性三叉神经痛(Primary trigeminal neuralgia)是指具有临床症状,但应用各种检查未发现与发病有关的器质性病变。继发性三叉神经(Secondary trigeminal neuralgia)痛除有临床症状,同时临床及影像学检查可发现器质性疾病如肿瘤、炎症、血管畸形等。继发性三叉神经痛多见于40岁以下中、青年人,通常没有扳机点,诱发因素不明显,疼痛常呈持续性,部分患者可发现与原发性疾病的其它表现。脑部CT、MRI、鼻咽部活组织检查等有助诊断。五、鉴别诊断1、牙痛三叉神经痛常误诊为牙痛,往往将健康牙齿拔除,甚至拔除全部牙齿仍无效,方引起注意。牙病引起的疼痛为持续性疼痛,多局限于齿龈部,局部有龋齿或其它病变,X线及牙科检查可以确诊。2、副鼻窦炎(Deputy nose)如额窦炎、上颌窦炎等,为局限性持续性痛,可有发热、鼻塞、浓涕及局部压痛等。3、青光眼(Glaucoma)单侧青光眼急性发作误诊为三叉神经第1支痛,青光眼为持续性痛,不放射,可有呕吐,伴有球结合膜充血、前房变浅及眼压增高等。4、颞颌关节炎疼痛局限于颞颌关节腔,呈持续性,关节部位有压痛,关节运动障碍,疼痛与下颌动作关系密切,可行X线及专科检查协助诊断。5、偏头痛(Migraine)疼痛部位超出三叉神经范围,发作前多有视觉先兆,如视力模糊、暗点等,可伴呕吐。疼痛为持续性,时间长,往往半日至1-2日。6、三叉神经炎(Trigeminal nerve inflammation)病史短,疼痛呈持续性,三叉神经分布区感觉过敏或减退,可伴有运动障碍。神经炎多在感冒或副鼻窦炎后等发病。7、小脑脑桥角肿瘤(Pons cerebellum Angle tumor)疼痛发作可与三叉神经痛相同或不典型,但多见于30岁以下青年人,多有三叉神经分布区感觉减退,并可逐渐产生小脑脑桥角其他症状和体征。以胆脂瘤多见,脑膜瘤、听神经鞘瘤次之,后两者有其他脑神经受累,共济失调及颅内压增高表现较明显。X线片、CT颅内扫描及MRI等可协助确诊。8、肿瘤侵犯颅底(Skull base tumor invasion)最常见为鼻咽癌,常伴有鼻衄、鼻塞,可侵犯多数脑神经,颈淋巴结肿大,作鼻咽部检查检查、活检、颅底X线检查,CT及MRI检查可确诊。9、舌咽神经痛(Glossopharyngeal nerve pain)易于三叉神经第3支痛相混,舌咽神经痛的部位不同,为软腭、扁桃体、咽舌壁、舌根及外耳道等处。疼痛由吞咽动作诱发。用1%可卡因等喷咽区后疼痛可消失。10、三叉神经半月节区肿瘤可见神经节细胞瘤,脊索瘤,麦氏窝脑膜瘤等,可有持续性疼痛,病人三叉神经感觉、运动障碍明显。颅底X线可能有骨质破坏等改变。11、面部神经痛(Facial neuralgia)多见于青年人,疼痛超出三叉神经范围,可延及耳后、头顶、枕颈,甚至肩部等。疼痛持续性,可达数小时,与动作无关,不怕触摸,可为双侧性疼痛,夜间可较重。六、预防和日常保养1.饮食要有规律宜选择质软、易嚼食物。因咀嚼诱发疼痛的患者,则要进食流食,切不可吃油炸物,不宜食用刺激性、过酸过甜食物以及寒性食物等;饮食要营养丰富,平时应多吃些含维生素丰富及有清火解毒作用的食品;多食新鲜水果,蔬菜及豆制类,少食肥肉多食瘦肉,食品以清淡为宜。2、吃饭漱口,说话,刷牙,洗脸动作宜轻柔。以免诱发板机点而引起三叉神经痛。不吃刺激性的食物如洋葱等。3.注意头、面部保暖,避免局部受冻、受潮,不用太冷、太热的水洗面;平时应保持情绪稳定,不宜激动,不宜疲劳熬夜、常听柔和音乐,心情平和,保持充足睡眠。4.保持精神愉快,避免精神刺激;尽量避免触及“触发点”;起居规律,室内环境应安静,整洁,空气新鲜。同时卧室不受风寒侵袭。适当参加体育运动,锻炼身体,增强体质。七、治疗㈠.药物治疗药物治疗对原发性三叉神经痛的疗效确切,尤其适合于治疗初发生原发性三叉神经痛患者。但药物治疗对继发性三叉神经痛的疗效不确切。卡马西平治疗三叉神经痛的疗效确切(A级证据,强烈推荐)。奥卡西平治疗原发性三叉神经痛可能有效(B级证据,推荐)。加巴喷丁、拉莫三嗪、匹莫齐特可以考虑用于辅助治疗原发性三叉神经痛疼痛(C级证据)。其他用于镇痛的药物(如5羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂和三环类抗抑郁药)在治疗三叉神经痛中的疗效尚缺乏循证医学证据。原发性三叉神经痛的一线治疗药物包括卡马西平(200~1 200 mg/d)和奥卡西平(600~1 800 mg/d)。虽然卡马西平的疗效优于奥卡西平,但后者安全性方面的顾虑更少一些。如果以上任何一种钠离子通道阻滞剂无效,下一步应考虑外科手术治疗。典型原发性三叉神经痛的自然恢复几乎是不可能的,药物治疗的效果可能是部分缓解、完全缓解与复发交替出现,因此,鼓励患者根据发作的频率来调整药物剂量。㈡手术治疗1、三叉神经半月节射频消融、球囊压迫、甘油注射针对三叉神经周围支的外科治疗:如利多卡因注射、冷冻疗法、神经切除术、乙醇注射、苯酚注射、外周针灸术、射频热凝术等。相关研究中除两项为Ⅰ级研究外,其余都是Ⅳ级研究。两项小样本的随机对照研究比较链霉素联合利多卡因治疗和利多卡因单药治疗三叉神经痛的效果(Ⅰ级研究),结果显示两种疗法都不能缓解疼痛。其他的三叉神经外周支损毁术都只是病例系列研究(Ⅳ级研究),结果显示有50%的患者在1年以后疼痛复发,不推荐。⑵针对半月神经节的外科治疗:包括射频热凝、甘油注射和球囊压迫。虽然数以万计的患者接受过此类治疗,文献报道也很多,但是都只是Ⅲ级或Ⅳ级研究,研究结果仅供参考。根据Ⅲ级研究的两项热凝术报道,1项甘油注射和1项球囊压迫治疗的报道,90%的患者接受治疗之后疼痛得到缓解。治疗失败的主要原因与技术应用不熟练相关。治疗后1年疼痛缓解的比率是68%~85%,术后3年疼痛缓解率下降至54%~64%。热凝术后5年,约有50%的患者疼痛仍能得到缓解。但是约有一半患者治疗后出现感觉缺失,其中约6%的患者发展成感觉迟钝,4%出现痛性麻木、12%的患者主诉各种不适(烧灼感、沉重感、疼痛和麻木)、4%患者术后出现角膜炎。另外高达50%的经皮球囊压迫手术的患者出现暂时性咀嚼困难,但多数可以逐渐恢复。以上治疗方法主要应用于原发性三叉神经痛,用于治疗继发性三叉神经痛的报道很少,不推荐。循证医学证据表明,甘油注射的临床应用已经很少,经皮三叉神经半月神经节射频温控热凝术、Meckel's囊球囊压迫术治疗更适合治疗以下三叉神经痛[48](B级证据、推荐):(1)年龄>70岁。(2)全身情况较差(心、肺、肝、肾、代谢性疾病等)。(3)已行微血管减压术后无效或者疼痛复发。(4)拒绝开颅手术者。(5)带状疱疹后遗症。(6)鼻咽癌相关性三叉神经痛。2.伽马刀治疗伽马刀治疗三叉神经痛在临床上应用很多,但临床研究中随机对照试验研究很少,多数都是Ⅲ级或Ⅳ级研究。2001年Flickinger等采用随机对照试验研究对比分析了两种不同照射范围伽马刀治疗三叉神经痛的疗效,结果差异无统计学意义。总体上,平均起效时间在治疗后1个月开始,治疗1年后疼痛完全缓解率69%(不需要药物辅助治疗),治疗3年后疼痛完全缓解率降为52%;虽然伽马刀治疗相对于其他外科治疗方法是微创的,但是治疗后面部麻木的发生率为9%~37%,感觉缺失的发生率6%~13%;尽管如此总体上88%的患者对治疗效果满意。伽马刀治疗三叉神经痛的适应证:(1)年龄>70岁、糖尿病、高血压、心脏病等慢性病患者及身体一般情况差,不能耐受手术者。(2)害怕或拒绝开颅手术、担心出现手术并发症的患者。(3)继发性三叉神经痛,原发病灶已处理,或原发肿瘤较小者。(4)经其他外科方法治疗后无效或再次复发的患者。㈢微血管减压术微血管减压术是目前治疗三叉神经痛中疗效最好和缓解持续时间最长的治疗方法(C级证据),术后疼痛完全缓解率大于90%,术后1、3和5年的疼痛完全缓解率为80%、75%和73%。但是,微血管减压术也有较其他方法更多的风险,平均病死率为0.2%,术后面部感觉减退7%,听力下降10%,无菌性脑膜炎11%,还有4%的风险会出现脑脊液漏、小脑缺血或者小脑血肿。需要指出的是,微血管减压术的手术疗效和并发症发生率与病情复杂程度及手术医生的操作水平密切相关,这也正是通过制定和推广专家共识和指南所能改进的方面。1.微血管减压术治疗三叉神经痛的适应证:(1)诊断明确的原发性三叉神经痛。(2)药物治疗无效的原发性三叉神经痛。(3)射频热凝、球囊压迫、伽马刀治疗无效的原发性三叉神经痛。(4)微血管减压术后复发的典型原发性三叉神经痛。(5)青少年起病的典型原发性三叉神经痛。2.微血管减压术的技术关键(1)体位:合适的体位是满意暴露的基础。患者取侧卧位或3/4侧俯卧位,后背尽量靠近手术床边缘,同侧肩部向下牵拉,以方便术者操作。头架固定使头部略转向切口侧,这样可以使小脑由于本身的重力而离开岩骨,无须使用脑压板。(2)皮肤切口:平行并紧贴发迹内缘的直切口或者经乳突根部的横切口,长约6~7 cm,其1/3位于枕骨隆突-颧骨连线之上,2/3位于其下方。为保留良好血供,应避免过度电凝,只需用乳突牵开器迅速撑开伤口,便能有效止血,无须使用头皮夹。(3)骨窗:骨窗应尽可能向外贴近乙状窦。通常骨窗直径只需2~3 cm,但应充分暴露横窦和乙状窦夹角。为了防止损伤静脉窦,可在离静脉窦最远处钻孔,随后咬开颅骨,逐渐向横窦和乙状窦方向扩大骨窗。为使骨窗尽可能靠近乙状窦,必要时可以打开乳突气房,但必须及时用骨蜡封堵。(4)硬脑膜剪开:切开硬脑膜充分暴露横窦乙状窦夹角与面听神经主干之间的区域。可"V"或"∪"形剪开硬脑膜,以乙状窦后缘为底边,上端起自横窦乙状窦夹角,充分暴露横窦乙状窦夹角与面听神经主干之间的区域。硬脑膜切开的中点以对应小脑裂外侧端为佳,切口过分靠近头端或者尾端都不利于三叉神经根的充分暴露,也不方便手术操作。(5)入路:采用经小脑裂入路。自小脑背外侧向腹内侧解剖。切开硬脑膜后,充分剪开蛛网膜、打开小脑裂、自外向内解剖,可直达三叉神经根进入区。通常不需要使用甘露醇或行腰穿释放脑脊液,也无须使用脑压板牵拉、避免持续压迫对脑组织带来的损害。过度牵拉还可能将岩静脉从其进入岩上窦处撕裂,这会引起灾难性后果。(6)责任血管识别:三叉神经根的任何部位都可能有责任血管。由于三叉神经颅内段的无髓鞘部分较长,其抵御周围血管压迫能力差,其神经根的任何部位都有可能发生神经血管压迫。因此,行三叉神经根减压术时要暴露该神经根的颅内段全长。任何与三叉神经后根存在解剖接触的血管都可能是责任血管。需注意的是,超过50%的三叉神经痛患者存在多根血管压迫或者多个部位压迫,术中强调全程探查避免责任血管遗漏。(7)减压:微血管减压术的原则是通过将责任血管从三叉神经根分离移位而实现减压的目的。可以采用聚四氟乙烯棉固定、悬吊、胶水黏附等方法移位责任血管,确保血管不再压迫和接触三叉神经根。聚四氟乙烯棉的作用仅是为了防止血管弹回造成对神经再次压迫,因此,垫片的位置和数量应该适当,尽可能避开神经受压迫的部位。(8)关颅:硬脑膜必须严密缝合,硬膜外无须放置引流。关颅前需用温生理盐水彻底冲洗硬脑膜下腔,一是再次检查术野是否有出血,二是防止低颅压和颅内积气。冲洗时应检查垫片有无脱落。硬脑膜无法严密缝合时可用肌肉片及人工硬脑膜修补。硬脑膜外可用骨屑伴胶水或钛板修补颅骨缺损。肌肉需逐层紧密缝合,伤口内不放置引流。3.疗效评价参考巴罗神经学研究所疼痛缓解程度评分方法[75]以及日本微血管减压术外科协会倡议的联合疼痛缓解程度与并发症严重程度综合评估疗效的方法[76],我们推荐采用联合疼痛缓解程度与并发症严重程度综合评估疗效的方法,这样更加符合临床实际及患者的真实感受。具体方法如下:参考巴罗神经学研究所疼痛缓解程度评分方法以及日本微血管减压术外科协会倡议的联合疼痛缓解程度与并发症严重程度综合评估疗效的方法[76],我们推荐采用联合疼痛缓解程度与并发症严重程度综合评估疗效的方法,这样更加符合临床实际及患者的真实感受。具体方法如下:(1)疼痛缓解评分:0分:完全无痛。1分:偶尔轻度疼痛,不需药物止痛。2分:中度疼痛,药物可控制。3分:药物不可控制的疼痛,无效。(2)手术并发症评分:0分:无并发症。1分:轻微颅神经并发症或小脑并发症,无阳性体征,日常生活无影响。2分:中重度颅神经并发症或小脑并发症,有阳性体征,日常生活有影响。(3)总分(疼痛缓解评分+手术并发症评分):0分:很好。1分:好。2分:一般。3~5分:失败。2、术后管理颅内出血是微血管减压术后24 h内出现的最严重的并发症,需密切观察患者的生命体征、神志、呼吸、瞳孔、肢体活动等,一旦有顽固性头痛、剧烈而频繁呕吐、意识障碍等,应立即复查CT并采取相应措施。发生术后低颅压时,应取平卧位或头低足高位,伴随恶心呕吐者,头偏向一侧,避免误吸并积极对症处理。术后出现颅神经受损表现(周围性面瘫、麻木、口唇疱疹、感觉减退、听力下降等),应注意眼角膜及口腔的护理,做好心理护理,在患者健侧耳边交流,避免噪音刺激等。同时积极给予解痉、扩血管、营养神经药物等治疗。术后出现脑脊液漏时,应采取平卧位头高30°,禁忌鼻腔、耳道的填塞、冲洗和滴药等,并积极查明原因妥善处理。3、并发症防治微血管减压术治疗三叉神经痛患者的平均病死率约为0.2%,个别报道甚至达到0.5%;并发症包括颅神经损伤、脑脊液漏、小脑及脑干损伤、低颅压综合征、无菌性脑膜炎等,但是对于每年实施微血管减压术较多的医学中心来说,能减少并发症的发生。(1)颅神经功能障碍:颅神经功能障碍主要为复视、听力下降、面瘫和面部麻木,少数患者可出现声音嘶哑和饮水呛咳等。复视的发生率约为11%,主要是第4及第6对颅神经损伤所造成,多为暂时性。单侧听力下降是较严重的并发症,第8对颅神经受损引起,发生率甚至达10%。三叉神经本身受损可以引起面部麻木,发生率达7%。第7对颅神经受损引起面瘫则较少发生。术中注意以下操作能有效降低颅神经功能障碍的发生:a.尽量避免电凝灼烧颅神经表面及周围穿支血管,若有小血管出血,尽量采取压迫止血。b.避免牵拉颅神经,减少对颅神经的直接刺激以避免其滋养血管发生痉挛。c.充分解剖颅神经周围蛛网膜,实现术中对颅神经的无牵拉。d.常规术中电生理监测。e.手术当天即开始使用扩血管药物、激素和神经营养药物。(2)小脑、脑干损伤:小脑、脑干损伤,包括梗死或出血,是微血管减压术的严重并发症。避免小脑损伤的关键在于减少牵拉时间、降低牵拉强度。术前半小时使用甘露醇降低颅压、术中适量过度通气、骨窗尽量靠近乙状窦、避免使用脑压板、逐渐打开小脑脑桥池缓慢充分放出脑脊液后再探查小脑脑桥角等措施可最大程度减少术中对小脑半球的牵拉,尽量避免电凝灼烧小脑、脑干表面血管。术后通过多参数心电监护仪对血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度实行24 h连续监测,密切观察意识、瞳孔的变化。出现血压骤然升高、同时脉搏减慢,清醒后又出现意识障碍,一侧瞳孔散大、光反射减弱或消失,均应考虑小脑梗死、肿胀、出血可能,应及时行头颅CT扫描,根据CT实施扩大骨窗枕下减压或脑室外引流。(3)脑脊液漏:严密缝合硬膜是防治脑脊液漏的关键。对于硬膜无法严密缝合者,可取肌肉筋膜进行修补,同时应用生物胶将人工硬膜与硬膜贴敷完全。用骨蜡严密封闭开放的气房。严格按肌肉、筋膜、皮下组织、皮肤四层缝合切口,不留死腔。如发生脑脊液鼻漏,立即嘱咐患者去枕平卧,告知患者勿抠、挖及堵塞鼻孔和耳道,保持鼻孔和耳道清洁,观察体温变化,使用抗生素预防感染。保持大便通畅,防止咳嗽、大便用力而引起颅内压增高,必要时可使用脱水剂或腰大池引流降低颅压,若漏孔经久不愈或多次复发需行漏孔修补术。(4)低颅压综合征:可能原因是术中长时间暴露手术部位,释放大量脑脊液,术后脑脊液分泌减少等所致。常表现为头痛、头晕、恶心及非喷射状呕吐,同时血压偏低、脉率加快,放低头位后症状可缓解。术中在缝合硬膜时应尽量硬膜下注满生理盐水,排出空气,术后平卧。(5)无菌性脑膜炎:是较常见的并发症,有报道能达到11%。手术结束时,用生理盐水仔细冲洗术区,必要时可以加用激素治疗。
上世纪40年代初,津门富豪金老板偶然身体不适,请来当地中医名家陈方舟诊治。陈先生诊后即开一方,嘱咐他连服三剂后再行诊断。这金老板按要求服药后,没有见效,心中就犯嘀咕,陈医生不行吧。正在他烦乱之时,恰巧京城四大名医之一的施今墨抵津,金老板听得消息,急忙派人前去相请,再也不提请陈医生这茬。施今墨来到金宅,见他年老体胖,面色白光白,精神萎靡,语声低微。切其脉,细缓无力;望其舌,淡而少苔。金老板见到名医就和盘道来:“这几个月来四肢无力,食不甘味,便稀如水。”至此,施今墨心中已然明了,典型的气虚之症,当以“四君子汤”补之。金老板拿出陈方舟所开药方,只见上书:“人参、白术、茯苓、甘草”,原来正是“四君子汤”。阅毕处方,施今墨说:“陈先生辨证用药都恰到好处。此方切中贵恙,照服数剂,可愈。”不料,金老板连连摆手:“不行,不行,已服三剂,病体如故,还望先生高诊,另请处方吧。”施今墨暗自思忖:陈方舟是同行,况且药方准确,怎好再改?金老板只服三剂就盼痊愈,真是心太急切。此方坚持服下去,必会见效。想到这里,看着固执的金老板,他灵机一动,叫人取来笔砚,抖腕开出一方,嘱咐他连服20剂。金老板接过处方一看,只见上写:“鬼益、杨栀、松腴、国老”四味中药,见原方已改,心中甚喜,这次肯定会好的。一月后,金老板果然痊愈了,就派人携带礼品赴京酬谢施今墨。施今墨笑道:“要谢,应该谢谢陈先生,是他治好了金先生的病,我只不过为陈先生抄过了一次药方罢了。”来人不解其意,施今墨解释道:“人参又名鬼益,白术又名杨栀,茯苓又名松腴,甘草又名国老,还是原来的四君子汤啊!”上面的故事仁者见仁智者见智,有人会看到施老妙手仁心、团结同道,有人会说金老板不识医道、病急乱投医。而本故事我们可以看到两个事实,金老板四肢无力,食不甘味,便稀如水,诸多不适,三剂更医,只盼早愈,陈大夫看病处方诊治对路,但却被患者认为不行而改投他医,问题出在哪里?诊病识人之道、沟通告知之道!医生诊治疾病,必须详细了解疾病的发生、发展全过程,并了解其它与本病有关的情况。结合病人体质、年龄、情志等方面,分析病情,制定方案,细心谨慎,方能避免失误。如果陈医生能准确把握金老板此次疾病的发展预后,发现金老板的急脾气,并提前告知疾病诊治的大致预后,结果还会一样吗?《冷庐医话》记载,薛生白和叶天士两人之争,缘于对一位更夫的治疗。有一更夫,身面浮肿,全身呈黄白色,薛生白诊脉后,认为病入膏育,无法可治,告其回家。病人出门之时·适逢叶天士至。叶氏问病人说,你是更夫吧,这病是蚊虫叮咬,加之热邪太甚而致,服二剂药就可治愈,于是为其处方。薛生白听后大吃一惊,为之失色。薛生白乃一代名家,误将蚊虫叮咬之症认为死症,若不巧遇叶天士,病人岂不坐以待毙。医疗活动的特殊性要求医生必须精研医术,临证从容,方能应付变幻莫测的各类疾病。《医门捧喝》指出“医理深微,病情变幻,苟非深思力学,阅历有年,莫能辨析明确,辨不明,则意见不定,意见不定,则用药尝试,而能拯危济急难矣”。“人之所病,病疾多;医之所病,病道少。” 如要解疾多之苦,还需勤学多悟去道少之窘!杏林寻道者2017-04-08
手术后腰椎管狭窄症验案-摘自人民卫生出版社发行的李同生专著刘某,男,49岁,1985年3月初诊。腰腿疼痛10年,加重2年。源于10年前劳动扭伤腰部,1年后伴左下肢麻木乏力,四处求医问药,2年前某大医院诊断为腰椎间盘突出症,住院行髓核摘除,自体骨植骨脊柱融合术,术后半年自觉腰痛症状消失,尔后感马鞍区麻木,出现间歇性跛行,腰腿疼痛随之加重,碾转求医2年,做理疗针灸中药治疗,终未获效。患者家距李老门诊约3公里,步行难至,故用车送至诊室求治。查:患者腰背部有手术疤痕,脊柱融合术后腰部活动差,左下肢肌力三级,小腿外侧、足背感觉差,跟腱反射弱,脊柱过伸试验阳性,行十余步须下蹲一次。治疗:予通督活血汤活血化瘀、松解粘连。用药20剂后,诸苦减半,守原方再进20剂,马尾神经压迫症状显著改善,嘱其守方用药至100剂,1年后患者徒步至家叩谢,已无恙矣。杏林寻道者整理于2017年4月
颈椎病是泛指颈段脊柱病变后所表现的临床症状和体征。目前,颈椎病的最新诊断标准为: (1)临床表现与影象学所见相符合者,可以确诊。 (2)具有典型颈椎病临床表现,而影象学所见正常者,应注意除外其他病患后方可诊断颈椎病。 (3)仅有影象学表现异常,而无颈椎病临床症状者,不应诊断颈椎病。 诊断依据分别为: (1)颈型:①主诉头、颈、肩疼痛等异常感觉,并伴有相应的压痛点。②X线片上颈椎显示曲度改变或椎间关节不稳等表现。③应除外颈部其他疾患(落枕、肩周炎、风湿性肌纤维组织炎、神经衰弱及其他非椎间盘退行性变所致的肩颈部疼痛)。 (2)神经根型:①具有较典型的根性症状(麻木、疼痛),且范围与颈脊神经所支配的区域相一致。②压头试验或臂丛牵拉试验阳性。③影象学所见与临床表现相符合。④痛点封闭无显效(诊断明确者可不作此试验)。⑤除外颈椎外病变(胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等)所致以上肢疼痛为主的疾患。 (3)脊髓型:①临床上出现颈脊强损害的表现。②X线片上显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。影象学证实存在脊髓压迫。③除外肌萎缩性脊膀例索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。 (4)椎动脉型:关于椎动脉型颈椎病的诊断问题是有待于研究的问题。①曾有猝倒发作。并伴有颈性眩晕。②旋颈试验阳性。③X线片显示节段性不稳定或枢椎关节骨质增生。④多伴有交感症状。⑤除外眼源性、耳源性眩晕。⑥除外椎动脉I段(进入颈6横突孔以前的椎动脉段)和椎动脉III段(出颈椎进入颅内以前的椎动脉段)受压所引起的基底动脉供血不全。⑦手术前需行椎动脉造影或数字减影椎动脉造影(DSA)。(5)交感神经型:临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等一系列交感神经症状,x线片有失稳或退变.椎动脉造影阴性。 (6)其他型:颈椎椎体前鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难(经食管钡剂检查证实)等。
肩周炎的全称是肩关节周围炎,肩周炎是肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织的慢性无菌性炎症。炎症导致关节内外粘连,从而影响肩关节的活动。其病变特点是广泛,即疼痛广泛、功能受限广泛、压痛广泛。在我国,肩部疼痛的病人很多,由于人们对肩关节疾病认知的不足,不明原因的肩痛多被武断地诊断为“肩周炎”。 事实上临床上常见的伴有肩痛症的疾病很多,比如:颈椎病,肩关节脱位,肩关节结核,肩部肿瘤,胆囊炎、胆石症及心绞痛、心肌梗塞,肩袖损伤,肱二头肌长头肌腱炎及腱鞘炎等。这些病症均可表现为以肩部疼痛和肩关节活动功能受限为主症。但是由于疾病的性质各不相同,病变的部位不尽相同,所以,有不同的伴发症可供鉴别。结合其疼痛的不同性质和功能活动受限的不同特点,以及参考辅助检查,鉴别诊断并不困难。颈椎病:长期伏案工作等职业因素,颈椎易发生增生等退行性病变,增生骨刺压迫颈部神经可引起肩痛,但这种肩痛多伴有颈部的不适及头昏眩晕等症状。肩关节脱位:有肩部或上肢外伤史;伤肩肿胀,疼痛,主动和被动活动受限;患肢弹性固定于轻度、外展位,常以健手托患臂,头和躯干向患侧倾斜;肩三角肌塌陷,呈方肩畸形,在腋窝、喙突下或锁骨下可触及移位的肱骨头,关节盂空虚;搭肩试验(Dugas)阳性(患侧手靠胸时,手掌不能搭在对侧肩部);X线摄片可明确脱位类型及有无骨折。肩关节结核:肩关节结核病程进展较缓慢,逐渐现出症状。常以疼痛,功能障碍为初发症状。疼痛常出现在三角肌下方,当外展及外旋时痛甚。三角肌部位肿胀最为明显,窦道形成为晚期表现,常于关节囊最弱部位穿破,即易于腋窝或三角肌前缘附近穿破。骨萎缩为初期肩关节结核X 线征像,尤其是滑膜型结核的骨萎缩可持续相当长时间。肩关节结核以全关节结核最多见。单纯骨结核很少会造成骨关节运动障碍或只有轻度受限。病理检查可鉴别。肩部肿瘤:肩部周围的肿瘤生长至一定阶段会引起肩痛或伴有肩臂的活动功能障碍。其与肩周炎的区别是:患部肩痛逐渐加重,疼痛的部位因肿瘤的生长、局部逐渐肿大而扩大。良性肿瘤形状多规则,质软而活动度好,恶性肿瘤多形状不规则,质硬而固定不移。由于肿物的压迫,可出现功能受限,部分病人伴肩臂及手指的麻痛。X线片表现因肿瘤的性质、生长部位和病程长短而不尽相同。一般软组织肿瘤在X线片不显影或仅见轮廓,若肿瘤侵蚀了骨组织。X线片可见不同程度的骨破坏甚至可见到病理性骨折。胆囊炎、胆石症:炎症或胆石牵涉引起右肩痛,患者常有反复发作的病史可询,B超可以确诊,经抗感染、解痉止痛治疗可缓解肩痛。心绞痛、心肌梗塞:疼痛因心肌缺血放射至左肩引起。心绞痛常因劳累或兴奋诱发,休息后疼痛可缓解。含硝酸甘油有显效,心梗则常在睡眠或安静状态下发病,常伴有面色苍白、大汗淋漓及呼吸困难的休克、心衰严重表现,含服硝酸甘油及休息均缓解不显。这两者常危及生命。有冠心病史者尤应小心。肩袖损伤:肩袖损伤是由于肩关节骨刺、蜕变或外伤后导致的肩部肌肉组织特别是岗上肌的急慢性病变,表现为无力,疼痛部位局限、可以用手指出痛点,肩的活动范围基本正常。肱二头肌长头肌腱炎及腱鞘炎: 患者常有肩部牵拉或扭屈等轻微外伤或过劳史,部分患者因受风着凉而发病。病后肩前疼痛,并可向上臂和颈部放散,肩部活动时疼痛加重,检查时见肩前相当于肱骨结节间沟内的肱二头肌腱长头部局限性深压痛。肩部肌肉痉挛,外展和外旋运动明显受限。肱二头肌抗阻力试验 (肱二头肌长腱Yergason氏试验) 阳性。当肱二头肌活动时,常能触及轻微的摩擦感。
出自卫生部委托中华医学会编写、人民卫生出版社2009年出版的临床诊疗指南:急诊医学分册第三章 急诊症状 第七节 腰痛【概述】 腰背部的组织,由外向内包括皮肤、皮下组织、肌肉、韧带、脊柱、肋骨、脊髓和脊髓膜等。上述任何一种组织的病变都可以引起腰背痛。内脏疾病也可以引起腰背痛,以腰背部邻近器官(如胸膜、肺、肾、胰、直肠、前列腺、子宫等)病变引起放射性腰痛者较为多见。常见的疾病如下: 【临床表现】 1.脊柱骨折明确的外伤史、骨折部位叩痛、脊柱可有后凹或侧凸畸形、活动障碍、X线检查是诊断本病的可靠方法。 2.腰椎间盘脱出 本病的发生与外伤和劳损有密切关系,因此,负重扭伤后突然出现腰痛和一侧坐骨神经痛,二者同时并存或单独发生。多见先腰痛或腿痛,体征为腰椎侧弯,平腰或呈后凸状,脊柱运动受限,椎体棘间韧带、棘突旁压痛、放射痛,坐骨神经有压痛点、直腿抬高实验阳性等专科体征。 3.脊柱肿瘤、脊柱转移癌 对年龄较大的坐骨神经痛的患者,要想到脊柱的恶性肿瘤转移或多发性骨髓瘤等。最常见的是前列腺癌,其次为甲状腺癌、乳腺癌、肾癌、肺癌等。临床表现为顽固性背痛和放射性神经根痛。特点是剧烈而呈持续性,休息、药物、理疗都不能使疼痛缓解。4.腰肌劳损表现为慢性、间歇性或持续性腰肌肉周围酸痛,劳累时疼痛加重,休息时好转。压痛部位主要在髂后上棘的内侧,第4、5腰椎旁,伴肌肉痉挛,有时放射腿痛。可为急性扭伤后治疗不彻底所导致的后遗症,也可因持续弯腰劳动引起肌肉韧带撕裂和劳损所致。 5.纤维组织炎 主要为肌膜、肌腱、韧带和脂肪组织内的纤维组织病变。寒冷、潮湿、过度疲劳、姿势不正或精神创伤可诱发。表现为腰背、颈、肩和胸部痉挛,肌肉痉挛和运动障碍,体检患部有局限性压痛。 6.脊髓压迫症特点为神经根激惹征,感觉及运动传导缓慢。表现为颈背痛或腰痛,沿一根或多根脊神经后根分布区域放射。根性疼痛产生持续而剧烈难忍的疼痛,可有束带感。 7.急性脊髓炎早期可发生腰背酸痛,疼痛部位相当于病损表面,1~2天内可迅速发生完全性或不完全性截瘫和大小便障碍。 8.脊神经根炎 特点是沿神经根分布区的刺激性放射性疼痛,相应的脊柱棘突或棘突旁有压痛,体位改变,疼痛加剧。 9.带状疱疹是一种病变感染性疾病。常骤然起病,疱疹出现前沿发生疱疹的神经径路部位有剧烈的神经痛,常见的肋间带状疱疹,有时波及腹、腰背部出现疼痛。 10.肾脏病常见的有肾盂肾炎、肾结石、肾结核、肾炎、肾积水、肾积脓等。 11.胰腺病急性胰腺炎的急性腹痛常向腰背部放射。 12.溃疡病穿透性溃疡往往有明显的背痛,但有的十二指肠球后溃疡虽非穿透性,但也可出现背部放射痛。 13.腹膜后肿瘤 以恶性淋巴瘤为多,主要症状为腰背痛,或伴有腹痛与发热。 14.妇科疾病常见的原因有严重的子宫后倾后屈、慢性附件炎、痛经、宫颈癌和子宫癌等。特点除腰骶痛外同时伴下腹重坠感和压痛。 15.慢性前列腺炎腰痛伴会阴部不适感,尿道灼热感、尿频和神经功能紊乱症状。 16.前列腺癌腰痛伴排尿困难、尿频、尿潴留等。 17.呼吸系统疾病常见的有胸膜炎、胸膜增厚或粘连,肺结核与肺癌。特点背痛的同时伴呼吸系统症状和体征。 18.心血管疾病心绞痛的疼痛部位多见胸骨上、中段,偶尔向后放射至腰背部。 【诊断要点】 1.病史仔细询问起病形式,参考年龄、性别、职业等,慢性反复疼痛,是否急性发作,相关系统疾病的既往史。 2.辅助检查 X线拍片、CT、磁共振及必要的腰椎穿刺或碘油造影,可明确脊柱病变的准确部位和病变性质。彩色超声、肾盂造影、CT及相关的化验检查有助于腹腔、胸腔及腹膜后等病变的诊断。 【治疗方案与原则】 1.限制活动对于急性腰背痛,限制活动可以防止可能存在的骨折、软组织扭伤产生继发性损伤。同时也可以有效止痛。 2.止痛对没有发生明确的或严重病变的腰背痛患者,止痛是主要的治疗目的。方法有理疗、牵引、卧床、局部注射封闭、药物、围腰与支具等。 3.康复训练通过锻炼腰背部肌肉的功能,以保护脊柱并减轻脊柱的负荷。 【处置】 1.先排除严重疾病,如骨折、肿瘤、感染等。 2.分诊根据病史、体征初步鉴别腰痛是由骨科疾病、神经内科、神经外科、内科及肿瘤科疾病导致,需要请有关科室会诊。 3.相关的影像学检查和化验,以循证助诊。 4.止痛对于急性腰痛,短时间限制活动,给予理疗、热疗、口服止痛药物。 5.症状重、复杂、暂时难以明确诊断,可收入留观病房进一步会诊、检查。 【注意事项】 1.问病史 要问有无既往发作史、职业史、外伤史。 2.疼痛发作时伴随症状、发作时与体位的关系。 3.急诊检查一定要仔细、全面、系统。而专科情况的检查主要包括腰背部肌肉、骨骼、下肢和神经功能。 4.对病情重、难以明确诊断的病例,首先要想到危重症,人住观察室,病情缓解后,请有关科室会诊,再转入专科诊治。
如果您是腰椎间盘突出症患者,在康复过程中需要注意以下方面: 1、树立康复信心因患病后的急慢性腰腿痛,下肢感觉异常,严重时导致生活能力下降,影响病人的正常生活与工作。因此,多数病人产生焦虑、恐惧、抑郁、依赖等不良心理反应。其实绝大部分腰椎间盘突出症引起的腰腿痛,非手术疗法有良好的效果,是大多数病人首选的治疗方法;只有少数经长期非手术治疗的效果不肯定,或虽有一定效果但症状反复发作者,可以考虑手术治疗;少数因神经受压严重出现下肢肌肉麻痹、大小便功能障碍者,应当尽早手术;另外,少数病人症状急性发作,疼痛剧烈难忍,严重影响生活,估计非手术治疗难以奏效者,可考虑尽早手术治疗。术后近期效果一般都比较好。中日友好医院骨科一项 20 年的术后随访调查发现,手术治疗腰椎间盘突出症,成功率在85 %~90 %。 2、急性发病需卧床在患病的急性期一定要少活动,减少腰屈伸的次数,病人最好绝对卧床休息72小时。必要时可以戴上特制医用围腰,以增加腹压,保证腰椎的稳定性。但是,医用围腰不宜长期戴,以免造成腰肌萎缩。卧硬板床休息可使疼痛症状明显缓解或逐步消失,腰椎间盘压力在坐位时最高,站立时居中,平卧位时最低。仰卧时在腰部垫一小枕,侧卧时屈膝屈髋,卧床休息一般2~3周或更长时间,疼痛消失后在合适腰围保护下下地活动,若疼痛不复发,4~6周逐渐恢复轻体力工作,腰围保护时间根据病情一般为1~3月。 3、科学锻炼疼痛缓解后即可开始侧重增加腰背肌功能的锻炼,均在硬板床上进行。早期循序渐进的康复训练方法有:①直腿抬高法:仰卧位,双手压于臀下,慢慢抬起双下肢,膝关节可微屈,坚持10~15秒,然后反复,可有效地防止神经根粘连;②五点支撑法:平卧,用头、双肘、双脚五点支撑,将臀部撑起,抬到最高位;③四点支撑法:用双手、双脚将身体全部撑起呈拱桥状;④三点支撑法:平卧,用头、双脚三点支撑,将臀背部撑起,臀部尽量抬高(颈椎病变病人除外);⑤飞燕式法:俯卧,头、双上肢、双下肢后伸,腹部接触床的面积尽量小,呈飞燕状。以上锻炼均每日3~4次,每次15~20下,循序渐进,逐渐增加次数,痊愈后应坚持半年以上。在病症没有发作的时候,活动不受限制,但一定要先热身,多做准备活动,运动中要正确用腰。在各种健身方式中,不用负重的游泳最适合腰椎间盘突出症患者。 4、站坐劳动有讲究站立时双脚分开与肩同宽,行走时挺胸收腹抬头,坐立时须端正,使腰背肌收缩。避免伸腰、急转、骤起、久坐、剧烈跳跑动作,不宜做较大弯腰及负重,以减少椎间盘所承受的压力。腰部前倾动作应减少,提取物品时屈髋屈膝,直腰取物;蹲着及举重物时,背部应伸直勿弯;搬运重物时,宁推勿拉;搬抬重物时,应将髋膝弯曲下蹲,腰背部伸直,主要应用股四头肌力量,用力抬起重物,再行走。避免采取不舒适、紧张的体位或姿势,以防止加重腰部损伤。 5 按摩不要长时间腰椎间盘突出症患者不要做长时间的按摩,容易引发黄韧带肥厚,导致腰椎管狭窄,不利于康复。 6 室内外温差勿太大注意室内外温差不要太大,温度忽高忽低容易引起腰椎间盘突出症复发。夏天用空调时不要“贪凉”,室内外温差在 5 ℃左右比较合适。7 何种床铺较适合过软的床铺在人体重量压迫下可形成中间低、四边高的形态,很容易造成腰背部肌肉张力的增高,日久则导致局部肌肉、韧带平衡的失调,直接影响腰椎的生理曲线,使椎间盘受力不均。因此,从治疗和预防腰椎间盘突(膨)出症的角度出发,选用硬板床较为合适。但单纯应用也可使腰椎产生轻度弯曲,所以一般使用时应将被褥铺垫得松软合适,即硬板软垫,这样才能在很大程度上维持腰椎的平衡状态。另外,我国北方寒冷地区的火炕,也与硬板床有很相似的优点,还可通过加温以御寒,产生热疗作用,有利于放松痉挛的肌肉,缓解疼痛。 8 科学饮食调营养腰突症患者的饮食结构要注意保持饮食营养平衡,特别是要摄取含有钙、磷、蛋白质、维生素B族、维生素C、维生素E较多的食品,保证增强骨骼强度、肌肉力量,提高恢复功能的营养成分充足。 钙是骨的主要成分,要充分摄取,在生长发育期自不必说,成年以后骨钙也在不停地进行着新陈代谢。另外,血液中的钙离子有安定精神的作用。可以起到缓解疼痛带来焦虑的作用。 蛋白质是形成肌肉、韧带、骨骼、神经等不可缺少的营养成分,这些组织也时时刻刻在进行着更新换代,需要大量的新的蛋白质。 B族维生素是神经工作时必须的营养成分,不仅可以缓解疼痛,还可起到消除疲劳的作用。 椎间盘的纤维环部分是由结缔组织形成的。结缔组织的形成离不开维生素C,尤其是在纤维环破裂后修复阶段,更需要大量的维生素C。 维生素E有扩张血管、促进血流、消除肌肉紧张的作用,用于缓解疼痛,减慢组织老化。下面列举部分富含以上营养成分的食物,以供腰椎间盘突出症患者进行饮食调养时选用。 1) 蛋白质含量多的食物有:猪肉、鸡肉、牛肉、动物的肝脏、鱼类、贝类、干酪、鸡蛋、大豆、豆制品等。 2) 钙含量多的食物有:小鱼、牛奶、干酪、酸奶、芝麻、罗卜条、叶类蔬菜、海藻类等。 3) 维生素B族含量多的食物有;猪肉、鸡蛋、动物肝脏、青鱼、沙丁鱼、鲑鱼、大豆、花生米、芝麻、绿色叶类蔬菜、玉米、麦麸皮等。 4) 富含维生素C的食物有:红薯、马铃薯、卷心菜、菜花、油菜、青椒、香菜、西芹、草莓、柿子、柠檬、橘子等。 5) 维生素E含量高的食物有:鳝鱼、植物油、杏仁、花生米、芝麻、大豆、青鱼、鱼籽、带鱼等。